原創(chuàng) 李鴻政 聽李醫(yī)生說 收錄于話題#驚心動魄的醫(yī)學(xué)故事123個

生命無常。

意外常現(xiàn)。

下面這個病例，請君花10分鐘看完，或許能完成自救。

56歲女性患者，姓周。

事情得從一個星期前說起。一個星期前，周女士無意中發(fā)現(xiàn)自己的雙下肢變肥了，起初穿鞋子不利索了，感覺腳變大了，平時喜歡的高跟鞋穿不進(jìn)去了，這讓黃女士有些苦惱，認(rèn)為自己變肥了。

但事情沒那么簡單。

她后來發(fā)現(xiàn)兩支小腿也變“肥”了，肉乎乎的，一按壓就一個凹，這可嚇壞周女士了，這絕對不是簡單的變肥啊。這是水腫了啊。

嗯，還算周女士有些醫(yī)學(xué)常識。

丈夫發(fā)現(xiàn)后，說腳腫肯定是腎臟出了問題。前幾年單位老王也是腳腫，后來到醫(yī)院一查，就是腎臟壞了，現(xiàn)在都還在做血液透析呢。

這句話徹底嚇蒙周女士了。

趕緊上了醫(yī)院。醫(yī)生用了按了按周女士的小腿和足背，一壓就是一個坑。這是很明顯的水腫了，凹陷性水腫。醫(yī)生說。還問周女士有沒有留意自己的尿液，是不是尿里面有特別多的泡泡。

周女士恍然大悟，說這段時間來解小便的確是比較多的泡泡，自己也不懂，沒去追查原因?，F(xiàn)在醫(yī)院問起來，后悔不迭。

你這個尿里面泡泡多，可能是因?yàn)槟蚶锩娴鞍踪|(zhì)多了，腎臟丟失了大量蛋白質(zhì)在尿里面。人體低蛋白就會水腫，雙腳水腫最為明顯。醫(yī)生解釋說。

血壓高不高？醫(yī)生問。

不知道。也沒有量過血壓。周女士低聲說。

醫(yī)生給測量了血壓，150/80mmHg，不算太高，但也是偏高了。要注意。

醫(yī)生給周女士詳細(xì)檢查了，發(fā)現(xiàn)除了雙腳水腫，其余地方?jīng)]有水腫。水腫的原因很多，醫(yī)生說，最常見就是心臟、肝臟、腎臟出了問題。如果是心臟疾病導(dǎo)致的水腫，那病人會有心衰了，由于右心衰竭，血液不能順利泵入肺循環(huán)，血液就會堆積在體循環(huán)，多余的水分就會漏出到組織，表現(xiàn)為雙下肢水腫、腹水、肝臟腫大等。

而如果是肝臟疾病導(dǎo)致的水腫，多數(shù)是因?yàn)楦闻K不能合成蛋白質(zhì)了，人體內(nèi)蛋白水平低，血管內(nèi)的水分就留不住，都跑到血管外間隙了，也會表現(xiàn)為水腫，但更多的是全身水腫，而且會有明顯的腹水。

按照你的情況，都不大像心臟或者肝臟的問題，最怕是腎臟的問題。醫(yī)生說。要做些檢查才能明確。

于是收入院，住入腎內(nèi)科。

首先留了尿，做尿常規(guī)檢查。周女士的尿常規(guī)里面看到隱血試驗(yàn)（+），這說明尿里面有血，但是不多。最嚴(yán)重的是尿蛋白（+++），這充分說明她的尿里面蛋白質(zhì)很多，這是非常不正常的。

蛋白質(zhì)是很寶貴的，正常情況下尿液不應(yīng)該有蛋白質(zhì)。一旦尿里面蛋白質(zhì)增多，說明腎臟出了問題。當(dāng)腎臟結(jié)構(gòu)損害時，蛋白質(zhì)就會漏出去，進(jìn)入尿液。

這么看來，真的是腎臟出事了。

周女士得知尿常規(guī)結(jié)果后，愁眉苦臉。自己既往身體還不錯，沒有高血壓、糖尿病、冠心病，好端端的怎么就腎臟出問題了呢，百思不得其解。

完善了其他檢查，醫(yī)生給周女士的診斷是“腎病綜合征”。

這突如其來的診斷，讓周女士夫婦束手無策，終日彷徨。尤其是當(dāng)她們自己百度查到一些關(guān)于腎病綜合征的資料時，更是害怕不已，網(wǎng)絡(luò)上很多人說這個病需要吃大量的激素，最終人會變得其胖無比，免疫力下降，甚至?xí)纯嗨廊ァ?/p>

也沒那么恐怖的，管床醫(yī)生安慰周女士。所謂的腎病綜合征，其實(shí)是一種統(tǒng)稱，凡是引起腎臟病變并且最終導(dǎo)致患者低蛋白血癥、大量蛋白尿、水腫等，就可以稱之為腎病綜合征，但其實(shí)很多疾病都會導(dǎo)致腎病綜合征，有些好治療，有些不好治療，預(yù)后不甚相同，不要自己嚇自己。

接下來要做腎臟穿刺。管床醫(yī)生說。

穿刺腎臟？周女士害怕了。

是的，只有穿刺腎臟，拿到病理組織去化驗(yàn)，看看到底是什么病理類型的腎病綜合征，再針對性治療。另外，也有很多腎臟以外的疾病會導(dǎo)致腎病綜合征，比如糖尿病腎病、淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病、惡性腫瘤等等都會導(dǎo)致腎病綜合征。

有些腎病綜合征是可以控制的很好甚至可以治愈的，有些就比較棘手。醫(yī)生把話攤開來，都跟周女士說了，目的是說服她同意做腎臟穿刺病理活檢。

周女士沒想到自己的一個腳腫竟然惹出這么多問題，一下子難以接受。但經(jīng)過2天的考慮后，整個人也放松了些，多少能夠接受這個事實(shí)了。

醫(yī)生，腎穿刺會有危險么？會不會以后腎臟就不能用了？她問醫(yī)生。

管床醫(yī)生啞然失笑，說對不起，是我解釋的不夠清楚。腎臟穿刺其實(shí)是比較小的操作，當(dāng)然聽起來很恐怖，事實(shí)上多數(shù)情況沒那么兇險的，我會在B超的引導(dǎo)下，用一根針從你的背部刺入腎臟，鉗一小部分組織出來化驗(yàn)，并不會顯著影響到腎臟功能的，腎臟該怎么樣還是怎么樣。

那會有麻醉嗎？周女士低聲問。

當(dāng)然了，沒有麻醉的話，即便你敢做我也不敢下手啊。管床醫(yī)生笑著說。會有局部麻醉的，你不會感到很明顯的疼痛。

周女士同意了，簽字做腎臟穿刺活檢。

穿刺之前，其他的檢查基本上都是正常的，一些風(fēng)濕免疫方面指標(biāo)都是正常的，周女士本來不理解為什么要查這些項(xiàng)目。醫(yī)生解釋說，有些免疫疾病會導(dǎo)致腎臟損害的，需要排除。腎臟還做了一些腫瘤標(biāo)志物檢查，都是正常的。

周女士咬了牙根，做完了腎臟穿刺活檢。

結(jié)果出來了，病理提示是“膜性腎病”。這是其中腎病綜合征的一種病理類型，此外還有很多種?？傊蠹抑?，不同的病理類型，其治療不大相似，預(yù)后也不盡相同。比如微小病變型腎病預(yù)后就比較好，對激素治療反應(yīng)也比較好，多數(shù)患者能達(dá)到臨床緩解。而如果是系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎預(yù)后就差很多，治療也困難很多。為了更好的治療腎病綜合征，這個穿刺是必須的。管床醫(yī)生反復(fù)跟周女士說這句話。

你這個“膜性腎病”，不算好也不算壞。醫(yī)生解釋說。但你這個腎臟肯定不是這幾天才發(fā)生問題的，應(yīng)該很早就有了的，只不過現(xiàn)在才出現(xiàn)腎功能損害。

醫(yī)生，這個類型治療成功率高么？周女士直接問。

這么說吧，80%以上的病人經(jīng)過治療后能活10年以上，有些活的更長更好。具體你的情況怎么樣，現(xiàn)在也不好講，只能走一步算一步。醫(yī)生講的很客觀，后來察覺到周女士略顯失落，為了不增加她的心理負(fù)擔(dān)，醫(yī)生又加了一句，我估計(jì)你這個情況還不錯，因?yàn)槟阆鄬δ贻p，而且疾病出現(xiàn)癥狀的時間短，只要積極配合治療，結(jié)果還是不錯的。

這句話果然湊效，周女士緊繃著的臉一下子放松了。

醫(yī)生雖不是神仙，但有時候醫(yī)生的一句話可以讓病人上天堂，也可以讓病人下地獄。這或許便是醫(yī)生最大的責(zé)任吧。

但你這個類型還有一個讓我擔(dān)心的情況，醫(yī)生頓了頓后說，這個病理類型容易發(fā)生血栓栓塞的并發(fā)癥啊，因?yàn)槟阊軆?nèi)有高脂血癥，容易形成血栓，甚至有可能在腎臟血管里面也形成血栓，還有些人會有肺血栓栓塞，簡單來說，就是血栓脫落了掉到肺動脈里面，堵住肺動脈，引起缺血缺氧， 嚴(yán)重的甚至?xí)?.....管床醫(yī)生說到這里，本來想說嚴(yán)重者會猝死，但一看到周女士臉色大變，就止住了，轉(zhuǎn)而說“嚴(yán)重的甚至?xí)?...比較嚴(yán)重，當(dāng)然，不是所有人都會發(fā)生這樣的并發(fā)癥，但我們要警惕，要觀察。”

開始藥物治療吧。

治療的重點(diǎn)是用些利尿消腫的藥物，更關(guān)鍵還是用激素，激素是最好最強(qiáng)大的抗炎藥，能夠立刻制止住腎臟內(nèi)部的炎癥，減輕腎臟病變，是這類疾病治療成功與否的關(guān)鍵。可惜的是，并不是所有人都會對激素敏感。

周女士運(yùn)氣就沒那么好。

用了甲潑尼龍（激素的一種）治療1個月，效果甚微。后來還聯(lián)合用了環(huán)磷酰胺（一種免疫抑制劑），這本來算是比較強(qiáng)的聯(lián)合用藥方案了，但效果依據(jù)不顯著。

周女士水腫減輕了一些，但還有，尿蛋白依舊很多，總體來說病情沒有改善。

繼續(xù)這樣下去恐怕會有問題，說不好到時候腎臟徹底壞了，發(fā)生腎衰竭，可能還要做血液透析呢。另外一個醫(yī)生跟周女士說。

周女士嚇到手腳冰涼，她丈夫也是六神無主了。他們見過做血液透析的病人，單位的老王就是這樣，非常不方便，而且生活質(zhì)量大打折扣。

就在他們思索要不要更改治療方案的時候，意外又發(fā)生了。

這天周女士突然出現(xiàn)咳嗽，并且有胸悶、氣喘。

護(hù)士通知管床醫(yī)生后，他立馬就沖到了病房。看到周女士氣喘吁吁的樣子后，他心涼了半截。

糟糕了，最害怕的并發(fā)癥可能發(fā)生了。

我們前面說過，這種類型的腎病綜合征患者體內(nèi)容易形成血栓，容易發(fā)生血栓栓塞，尤其是肺栓塞。肺栓塞典型的表現(xiàn)是什么？不就是咳嗽、氣喘、胸悶么！

病人可能發(fā)生了肺栓塞。管床醫(yī)生讓護(hù)士立馬給予心電監(jiān)護(hù)后，匯報了上級醫(yī)師。

上級醫(yī)師一聽到患者病情變化，也從家里趕了過來。

周女士上了心電監(jiān)護(hù)后，看到的生命體征還算穩(wěn)定，這讓大家稍感寬慰。

先做胸部CT血管造影吧，看清楚到底有沒有肺栓塞，哪里栓塞，看看能不能溶栓治療。上級醫(yī)師指示。

周女士看到一下子床前多了這么多醫(yī)生，心里也緊張。在丈夫的安慰下，才逐步緩過來。

迅速推過去做了胸部CT血管造影。

所謂的血管造影，就是在病人血管內(nèi)打入造影劑，然后再做CT。如果不造影直接做CT，我們是沒辦法看到血管里面有沒有血栓形成的，因?yàn)檠ㄆ鋵?shí)也是血液團(tuán)塊，跟血流是沒有很大的區(qū)別。但如果我們事先在血管里面打入造影劑，造影劑是高密度的，在CT上看是白色的，如果某一根血管有栓塞栓塞，那么造影劑就過不去了，堵住了，那么這塊地方就沒有造影劑，就會是黑色的，醫(yī)生就知道，哦原來這里有血栓堵住了。

這便是CT血管造影的簡單原理。

周女士很可能就是肺栓塞了。這是不罕見的并發(fā)癥啊。本來周女士這個腎病綜合征治療效果就不是很好，如果再加上肺栓塞，簡直就是雪上加霜了。

真是屋漏偏逢連夜雨??！上級醫(yī)師苦笑著說。

希望不是肺栓塞吧。

結(jié)果馬上就出來了。

管床醫(yī)生看到結(jié)果后，跳了起來，說沒有栓塞，沒有肺栓塞。高興之余，立馬把這個好消息告訴了上級醫(yī)師，同時也告訴了周女士夫婦。

但問題來了，如果周女士不是肺栓塞，那會是什么原因?qū)е碌暮粑贝倌兀?/p>

其實(shí)CT也給出了答案。CT帶來一個好消息，一個壞消息。好消息就是沒有看到肺栓塞。壞消息就是：

周女士的右上肺有個腫塊，而且考慮是肺癌。

周女士聽到有肺癌可能性時，整個大腦轟一聲，蒙了。

肺栓塞她沒聽說過，不知道嚴(yán)重程度。但是肺癌，幾乎人人都聽說過。

周女士的心情跌到了谷底。

本來腎病綜合征已經(jīng)讓她足夠苦惱了，現(xiàn)在又發(fā)現(xiàn)了一個肺癌。生活似乎不能再繼續(xù)下去了，周女士得知消息后頓時變得心灰意冷。丈夫也不知道該如何安慰他。

一下子陷入了死局。

胸部CT造影看到的肺部腫塊像是肺癌，那就基本上就是肺癌了，但也不是100%的，還是要靠最終的病理活檢。只要拿到腫塊的病理組織，才能說100%是肺癌。否則還是有可能是肺炎，肺膿腫，肺結(jié)核等到其他可能性。來會診的呼吸內(nèi)科醫(yī)生這樣說。

我建議你再做一個肺腫塊穿刺，明確是否肺癌。會診醫(yī)生說。

周女士搖了搖頭，不愿意再做任何處理了。

沒有病理，萬一不是肺癌呢？醫(yī)生說。而且我看你的CT似乎沒有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即便是腫瘤也不是晚期的，有的治療的。即便是腫瘤晚期，也有很多藥物可以改善癥狀，無需放棄自己的。

腎內(nèi)科醫(yī)生也替周女士感到難過，畢竟一個人同時有兩個麻煩的疾病還是比較少見的，周女士是多么不幸運(yùn)啊。

腎內(nèi)科的上級醫(yī)師則看到了另外一番景象，他告訴周女士，你這個腎病綜合征極有可能是肺癌引起的，只要能治療肺癌，我估計(jì)腎臟情況也會得到好轉(zhuǎn)。

此言一出，眾人嘩然。

沒錯，上級醫(yī)師繼續(xù)解釋說。本來診斷腎病綜合征就是要很警惕的，要排除很多特定的疾病才能最終診斷是腎臟本身的疾病，比如乙肝、狼瘡、糖尿病等到都可能導(dǎo)致腎病綜合征，惡性腫瘤也是可能引起腎病綜合征的，這點(diǎn)我們要知道。惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，有一部分患者會損傷到腎臟，導(dǎo)致大量的蛋白尿、低蛋白血癥、水腫，這便是惡性腫瘤所致的腎病綜合征，這時候光治療腎臟不治療腫瘤是沒什么好效果的。

你腎臟治療過程不順利，我估計(jì)就是這個原因。上級醫(yī)師斬釘截鐵地說。所以我們得把重點(diǎn)放在腫瘤的治療上，而不是腎臟上。

周女士聽到這個說法后，一直低垂的眉頭突然抬高了，眼睛里閃過一絲不易察覺的光亮，仿佛信心又回來了，她激動地問上級醫(yī)師，這是真的么。

很有可能。腎內(nèi)科上級醫(yī)師給予了她信心。

那就先做肺穿刺吧，明確是不是肺癌再說。周女士終于鼓起了勇氣。

找來了胸外科醫(yī)生，還請了腫瘤內(nèi)科醫(yī)生會診。第二天就給周女士做了肺穿刺，病理活檢提示就是肺癌。

沒錯，真的是肺癌，而且是肺腺癌。

按照腎內(nèi)科上級醫(yī)師的理論，周女士的腎臟問題是肺癌引起來的，只要治療肺癌，腎臟就會好轉(zhuǎn)。這并非罕見病，只不過平時不留意，可能漏診了。

肺癌怎么辦？

胸外科醫(yī)生提出建議，說可以考慮手術(shù)切掉肺腫塊。畢竟沒看到有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象。

周女士一想到外科醫(yī)生又剖開自己的胸膛，忍不住全身打冷戰(zhàn)。胸外科醫(yī)生說，現(xiàn)在多數(shù)都是微創(chuàng)的了，不需要剖開胸膛的。只需在胸口戳幾個小洞，用胸腔鏡來做，損傷小，恢復(fù)快。

在幾個醫(yī)生的答疑解惑下，周女士做出了決定。

那就切吧。

簽字，手術(shù)。

周女士被推入了手術(shù)室。

手術(shù)很順利，切掉了肺部腫塊，病理再次證實(shí)就是肺癌。

一切都仿佛做了一場夢一樣。最開始僅僅是雙下肢變“肥”了，鞋子穿不進(jìn)去，后來才知道是下肢水腫，以為是簡單的腎臟問題，沒想到治療效果不好，做了腎臟穿刺。后來又出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促，以為肺栓塞，做了CT才知道是肺癌?？吹椒伟r，幾乎就要絕望了，醫(yī)生又說腎臟治不好可能是肺癌的影響，只要治療肺癌腎臟問題自然就解決了。問題是，肺癌的治療又談何容易啊。

也許是上天終于憐憫了周女士一回，這次的肺癌沒有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有幸能夠完全切掉整個肺部腫塊。

事情終于如腎內(nèi)科上級醫(yī)師所意料的一樣。自從切掉了肺癌后，周女士的腎臟情況一天比一天好，尿蛋白減少了，水腫減輕了，整個人也似乎活了過來。

本來上級醫(yī)師也是推測而已，畢竟引起腎病綜合征的病因千區(qū)萬別，不到最后一刻也不知道是什么原因?qū)е碌哪I病綜合征，但現(xiàn)在幾乎是明確了，為什么？因?yàn)榍械舴尾磕[塊后，腎臟的治療就順利了，這樣明顯的因果關(guān)系，進(jìn)一步明確了它的內(nèi)在邏輯。

隨訪了一年，周女士再也沒有發(fā)生尿液有泡泡的情況，復(fù)查的尿常規(guī)也沒再見到有尿蛋白了。

腎臟這關(guān)總算過了。

接下來要繼續(xù)觀察的是，肺癌到底是不是真的治愈了。肺癌不是不能治愈，只要是足夠早期，沒有轉(zhuǎn)移，有手術(shù)機(jī)會，就可以切掉而獲得臨床治愈，這并非罕見。

祝她幸運(yùn)吧。

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