專家簡介：王志剛，男，主任醫(yī)師，教授，外科學(xué)博士（畢業(yè)于上海中山醫(yī)院），上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胃腸外科主任，上海交通大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。兼任中華醫(yī)學(xué)會外科分會青委，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專委會—臟器聯(lián)合臟器切除和質(zhì)量控制學(xué)組副主任委員。主攻大腸癌的診治和研究，擅長腸癌腔鏡和雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療；各類復(fù)雜腸癌如局部晚期、超低位、復(fù)發(fā)腸癌的手術(shù)治療；超低位直腸癌保肛手術(shù)。開設(shè)并領(lǐng)銜國內(nèi)首個復(fù)雜腸癌多學(xué)科診治整合門診。

在東亞人群中，直腸癌在大腸癌中占比很高，其中很多都是中低位直腸癌。切除病灶時，能否保留肛門是中低位直腸癌患者特別關(guān)注的問題。受到傳統(tǒng)觀念和思維定式的影響，大部分患者都希望能保肛，然而保肛有底線，選擇需理性，不要盲目追求保肛手術(shù)，本文從病人角度及醫(yī)生角度分別分析。

保肛手術(shù)的底線就是保證腫瘤根治，必須是以腫瘤根治為目的，勉強保肛可能會局部復(fù)發(fā)，影響病人生存。保肛手術(shù)首要在于完成腫瘤的這種完整性的切除或者根治性的手術(shù)，達到一個長期生存甚至治愈的目的，這才是我們的第一目標(biāo)。

在此基礎(chǔ)上，再考慮保留臟器功能，保證一定的生活質(zhì)量，如果勉強行保肛手術(shù)，不僅可能有損腫瘤根治性，并且肛門功能不健全，生活質(zhì)量極差。勉強保肛之后，病人可能出現(xiàn)大便失禁，一天大便十幾次，夜間大便污染內(nèi)褲，生活非常痛苦。

對于高齡體弱病人，隨著年齡增大，患者肛門括約肌功會退化。更應(yīng)該謹慎保肛。在這種情況下，如果僅僅保留一小段的肛門直腸環(huán)，更容易發(fā)生術(shù)后便失禁，所以對于高齡病人，括約肌功能不佳時，不建議行保肛手術(shù)。

同時，這些病人難以承受手術(shù)打擊，其他并發(fā)癥發(fā)生率高，比如傷口感染，吻合口瘺，心血管事件等。對于這些病人，風(fēng)險大于收益，更不應(yīng)該勉強保肛。同時，保肛手術(shù)還應(yīng)考慮腫瘤分期，對于分期較晚病人，腫瘤可能侵及肛提肌，如再勉強保肛保留肛提肌，可能導(dǎo)致手術(shù)范圍不足，術(shù)后的局部的復(fù)發(fā)概率上升，對于這種情況，不值得勉強追求保肛手術(shù)。由于保肛手術(shù)存在這么多問題，所以一定要謹慎選擇保肛手術(shù)。有勉強保肛病人選擇再次手術(shù)把肛門切除，再次開結(jié)腸腹壁造口。

同時，大眾對于腹壁造口存在偏見，隨著造口設(shè)計的完善。護理變得越來越簡單與規(guī)范。現(xiàn)在各大醫(yī)院都有專業(yè)的造口師和造口門診，指導(dǎo)這些病人護理腹壁造口，造口病人的生活質(zhì)量可觀，造口袋密閉性佳，不會有氣味，穿好衣服，完全出去可以做任何日常的一些社交活動，病人從事各種體育活動，比如跳操，健身操，交誼舞都沒問題。外人很難看出患者曾行造口術(shù)。相反，勉強保肛，肛門功能未必健全，外出活動大便頻繁，難以控制，生活質(zhì)量反而不如造口。

從另一個方面說，目前臨床上過度選擇保肛手術(shù)可能與醫(yī)生的觀念有關(guān)。醫(yī)生應(yīng)理性把握病情，避免勉強保肛，醫(yī)生視角不同，掌握較多信息，在醫(yī)療中享有主導(dǎo)權(quán)，醫(yī)生首先應(yīng)該保持一個客觀態(tài)度，才能謀求患者的更大福利。

綜上所述，保肛這個問題非常復(fù)雜，涉及到醫(yī)學(xué)技術(shù)、社會傳統(tǒng)倫理等各方面的因素。保肛有極限，有底線，由醫(yī)患雙方客觀評價。需要綜合考慮各方面因素，通盤統(tǒng)籌，讓我們病人更多從技術(shù)當(dāng)中獲益，做出更理性，最有利于病人的選擇，而不可走極端，一刀切盲目追求保肛。