一位同是做老年長(zhǎng)期照護(hù)研究的朋友看過我的上一篇專欄《重新發(fā)現(xiàn)老人》后，很認(rèn)真地問道：“那些身體健康的老人老有所用、老有所為，這可以理解，在政策上需要提倡，在實(shí)踐中也可以操作；可是對(duì)那些臥病在床、生活大部分或者完全不能自理、需要長(zhǎng)期照護(hù)的老人來說，他們有什么主體性和能動(dòng)性可言？殘酷一點(diǎn)說，他們真的是‘廢人’了，再怎么重新發(fā)現(xiàn)也發(fā)現(xiàn)不了什么價(jià)值??？”

我想了想，回答道：他們的存在就是有價(jià)值的。

此話怎講？

失能和半失能的老人身上體現(xiàn)的，并非現(xiàn)代社會(huì)理性的物質(zhì)生產(chǎn)性價(jià)值，而是一種生命的價(jià)值，一種本體性的、超越性的價(jià)值。他們的生存狀態(tài)、他們是否可以善終，是一個(gè)社會(huì)對(duì)生命意義和價(jià)值最為直接的回答。

因?yàn)闉l臨死亡，這些老人時(shí)刻警示著生命的短暫和脆弱。而讓他們能夠善終，有尊嚴(yán)地完成最后一次呼吸，則是養(yǎng)老政策，尤其是長(zhǎng)護(hù)的終極使命。這不僅僅是對(duì)失能、半失能老人這個(gè)弱勢(shì)群體的交代，更是對(duì)生命的存在意義的交代。

所以，我們，尤其是青壯年人，在談?wù)摾淆g化和長(zhǎng)期照護(hù)政策的時(shí)候，不應(yīng)也不能回避死亡這個(gè)話題。一個(gè)社會(huì)的主流生死觀，很大程度上決定了它在養(yǎng)老和長(zhǎng)護(hù)政策上的宗旨和導(dǎo)向；而一個(gè)社會(huì)如何定義善終，則往往決定了它如何對(duì)醫(yī)療和社會(huì)資源進(jìn)行分配。

同以往一樣，我們先來看看美國(guó)社會(huì)的生死觀念以及與其相應(yīng)的長(zhǎng)護(hù)政策。

美國(guó)的老與死

喜歡好萊塢電影的讀者也許會(huì)以為美國(guó)人不忌諱死亡，因?yàn)榇笃锍涑庵取⒈┝退劳?。其?shí)不然。在現(xiàn)實(shí)生活中，大多數(shù)美國(guó)人沒有見證過死亡，他們不曾經(jīng)歷親人的過世，不曾目睹生命的最后一次呼吸。泛濫于銀幕的戲劇化的死亡，更像是一種麻醉劑，是主流社會(huì)對(duì)真實(shí)死亡的集體逃避。

這種集體逃避還體現(xiàn)在死亡發(fā)生的場(chǎng)所。在美國(guó)，絕大多數(shù)死亡發(fā)生在人們避而遠(yuǎn)之的機(jī)構(gòu)里，首先是醫(yī)院，其次是護(hù)理院，大約占到80%。只有20%的死亡發(fā)生在家里、社區(qū)里、或者其他更為人性化的場(chǎng)所，比如臨終關(guān)懷中心。

而多數(shù)瀕死的人，卻希望在熟悉的環(huán)境中（比如家里），在沒有太多的身體和精神疼痛的狀態(tài)下，和家人和朋友從容地告別；而不是在冷冰冰的機(jī)構(gòu)里終了此生，身上插滿了管子，耳邊充斥著醫(yī)療器械的信號(hào)聲。

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（一個(gè)行業(yè)協(xié)會(huì)性質(zhì)的非政府組織）對(duì)善終(a good death) 的定義，最為重要的兩條是：1. 臨死者對(duì)死亡發(fā)生的時(shí)間和空間有最大可能的自我控制(self-determination)； 2. 臨死者有足夠的疼痛降低處理支持 (pain management)。這兩條一旦滿足，則臨死者可以為自己的謝幕做出安排，從容辭世。這對(duì)生者的意義也極為重大，在艱難的哀悼期提供一種強(qiáng)大的心理慰籍。所以，善終不僅僅是對(duì)死者的善，也是對(duì)生者的善。而這種善，是一個(gè)家庭一個(gè)社會(huì)生生不息的活力源泉。

不過，對(duì)很多美國(guó)老人來說，尤其是那些失去認(rèn)知功能的老人，要在愛人的懷抱中最大可能的無疼痛地告別人世，卻不是件容易的事。這是為什么呢？

首先，美國(guó)主流生死觀認(rèn)可“好死不如賴活著”。這源于基督教教義，其中最為重要一條是，“生命是上帝的禮物，不可輕易放棄”，只要有一線希望都必須爭(zhēng)取。而20世紀(jì)醫(yī)療技術(shù)的突破性發(fā)展，則為踐行這種教義、為生命的延宕提供了技術(shù)上的可能。但是，這些技術(shù)很多時(shí)候并不考慮生命的質(zhì)量，而只在乎 “adding years to life” 而不是”adding life to years”。

其次，上世紀(jì)六七十年代以來，美國(guó)社會(huì)呈現(xiàn)原子化、理性化的趨向，個(gè)人主義成為主流價(jià)值觀，社群主義日益缺失。人們難以在他人、社區(qū)、家庭、社會(huì)中找尋人生的意義，對(duì)個(gè)體生命的終結(jié)更為恐懼（因而出現(xiàn)集體性的否定死亡、逃避任何關(guān)于真實(shí)死亡的話題），虛無主義泛濫。這樣一來，個(gè)人對(duì)自我生命的延長(zhǎng)看得極重。

同時(shí)，作為高度發(fā)達(dá)的資本主義社會(huì)，美國(guó)對(duì)物質(zhì)性價(jià)值有著狂熱的追求。與此相適應(yīng)的，是年齡歧視(ageism)愈演愈烈，失去物質(zhì)生產(chǎn)能力的老人被視為社會(huì)的負(fù)擔(dān)和沒有價(jià)值的“廢人”，日益邊緣化，被社會(huì)所孤立。

而對(duì)那些以盈利為目的的醫(yī)院和護(hù)理院而言，這個(gè)弱勢(shì)群體卻是經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)的最大來源之一。這些利潤(rùn)大多來自于美國(guó)的公共醫(yī)療支出——醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)和醫(yī)療救助(Medicaid)。在“好死不如賴活著”的生死觀下，美國(guó)近60%的醫(yī)療費(fèi)用都用于臨死者的最后一個(gè)月。在這個(gè)月里，醫(yī)院或是護(hù)理院為“竭盡全力挽救生命”，大量使用價(jià)格高昂的侵略性治療手段。對(duì)機(jī)構(gòu)而言，老人更多地是一具具“有問題的”生理軀體，而非一個(gè)個(gè)正常的生命——有始有終的生命。是以，很多老人得不到人性化的對(duì)待，無從善終，也就不奇怪了。

可以說，上述美國(guó)主流生死觀，從根本上否定了生命的完整性，在養(yǎng)老長(zhǎng)護(hù)政策和資源分配上造成的后果就是——美國(guó)有著發(fā)達(dá)國(guó)家里最為昂貴、同時(shí)卻是質(zhì)量最差、最不以人為本的醫(yī)療和長(zhǎng)護(hù)體系。

中國(guó)當(dāng)前的生死觀

如今，中國(guó)各大智庫(kù)正在構(gòu)思一個(gè)適合中國(guó)土壤的、經(jīng)濟(jì)有效的養(yǎng)老格局和長(zhǎng)護(hù)體系。我想從美國(guó)的失敗經(jīng)驗(yàn)中，我們應(yīng)該可以學(xué)習(xí)如何少走一些彎路。而在進(jìn)行技術(shù)性探索之前，我們有必要對(duì)中國(guó)社會(huì)當(dāng)前的生死觀和對(duì)善終的定義進(jìn)行一次全面深刻的自省。

同美國(guó)相似，中國(guó)也處在一個(gè)人均壽命不斷增長(zhǎng)、先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)似乎可以使人們無休止的“賴活”下去的時(shí)代。在這個(gè)時(shí)代里，“經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度”、“GDP”、“A股”是最頭條的公眾話語(yǔ)，而人們似乎也在經(jīng)歷一個(gè)傳統(tǒng)和儀式日益斷裂、價(jià)值觀趨向原子化和個(gè)人化的過程。在這個(gè)社會(huì)變遷的巨大十字路口，中國(guó)社會(huì)是如何回答死亡和生命意義這些終極問題的呢？

根據(jù)我近幾年在中國(guó)行走的見聞來猜測(cè)，與貧富分化的現(xiàn)狀相照應(yīng)，中國(guó)社會(huì)的生死觀也呈現(xiàn)出兩極分化，或者是多級(jí)分化的趨勢(shì)。

資源豐富的老人及其家庭，尤其是城市老人，有可能跟美國(guó)老人一樣，生命的最后時(shí)刻在醫(yī)院里度過。場(chǎng)景也差不多——在漫長(zhǎng)的手術(shù)搶救之后，醫(yī)生和護(hù)士從搶救室里疲憊地走出來，對(duì)守候在外、心抱“一線生還希望都不能放棄”的家人搖了搖頭，說“我們已經(jīng)盡了全力了”。也就是說，老人人生的最后一刻，是在麻醉劑的作用下，身體經(jīng)受手術(shù)刀的重創(chuàng)，神志不清醒，無從向家人道別離。

在農(nóng)村，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位上處于劣勢(shì)的老人的最后一刻則呈現(xiàn)出另外一種極端。前一陣子，賀雪峰老師及其弟子關(guān)于中國(guó)農(nóng)村老人自殺的深度分析對(duì)我的觸動(dòng)極大。在北方一些村莊里，大約1/3的老人是自殺，或上吊，或喝農(nóng)藥，而不是正常死亡 “自殺就是為了解脫自己，就是認(rèn)為自己活著沒有意思了，老了、病了、沒有用了、該死了”。

社會(huì)學(xué)者歐陽(yáng)靜告訴我，隨著消費(fèi)主義的盛行，在北方很多原子化的農(nóng)村里，老人的社會(huì)地位極低——凡是能動(dòng)的老人，就一定要?jiǎng)趧?dòng)，而一旦失去勞動(dòng)能力就與廢物無異，存在都累贅，更別說家人為其尋醫(yī)看病了。這樣一來，很多老人“在床底下都藏了一瓶農(nóng)藥”，一旦出現(xiàn)代際之間的利益爭(zhēng)端，他們很容易就選擇一了百了。在農(nóng)村，這些老人的自殺不會(huì)引起任何輿論后果，人生如此慘淡的終結(jié)方式竟為大多數(shù)人所認(rèn)可。

在南方農(nóng)村，臨終老人得以善終的可能性似乎要大一些。例如，在我的老家江西吉安農(nóng)村，老人對(duì)善終的定義很直接——死后進(jìn)入宗族的祠堂。很多在外多年的老人，在罹患絕癥瀕臨死亡的最后時(shí)光里，選擇的并不是在醫(yī)院接受侵略性的治療，而是會(huì)“回到家鄉(xiāng)等死，為的是可以在祠堂辦喪事，進(jìn)入家神榜”。

能夠決定自己最后一程的境況和終極意義，最大程度降低精神之痛——這大概是中國(guó)南方農(nóng)村社會(huì)對(duì)善終最為樸素也最為恒久的定義。

總結(jié)此上三種生死觀和老人臨死的處境，我想，一個(gè)真正以人為本的、倡導(dǎo)和實(shí)踐善終價(jià)值的社會(huì)，需要具備兩種不可或缺的環(huán)境——相對(duì)公平的物質(zhì)環(huán)境以及有終極信仰的價(jià)值環(huán)境。

相對(duì)公平的物質(zhì)環(huán)境，只能建立在一個(gè)以全民的、而不是少數(shù)人的福祉為使命的政策體系基礎(chǔ)之上。在這樣的政策體系下，老人，尤其是那些沒有勞動(dòng)能力的老人，都能老有所依、老有所養(yǎng)，沒有人會(huì)因?yàn)槭趧?dòng)能力而被社會(huì)和家庭所拋棄，將自殺視為唯一的解脫方式。

那有終極信仰的價(jià)值環(huán)境從哪里來呢？

江西農(nóng)村老人善終的例子，展示了中國(guó)傳統(tǒng)文化和價(jià)值體系強(qiáng)大的力量。雖然也有人說“好死不如賴活著”，但基于“儒、釋、道鐵三角”（林谷芳語(yǔ)）的中國(guó)傳統(tǒng)生死觀其實(shí)還是足夠超脫的。

較為現(xiàn)世的儒家首先肯定生死是天地常理——“自古皆有死”，然后再講究人倫和個(gè)人修行，以及現(xiàn)世價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。自然主義的道家則倡導(dǎo)“善始善終”，人的一生不過是一個(gè)“出生入死”的過程。生是自然的化育；死是向自然的回歸。我想，道家思想最為值得從事長(zhǎng)期照護(hù)和臨終關(guān)懷事業(yè)的學(xué)者、行業(yè)人士，以及決策者借鑒。至于佛家，則彌補(bǔ)了中國(guó)獨(dú)尊“重此岸、輕彼岸”的儒術(shù)傳統(tǒng)，西方極樂世界的宗教性給予了中國(guó)人對(duì)死后去處最為直接的、最為超越的回答。

結(jié)語(yǔ)

美國(guó)作為世界超強(qiáng)，有許多值得我們學(xué)習(xí)的地方，但不包括其生死觀。美國(guó)人為一次為期兩周的旅行做準(zhǔn)備的時(shí)間，大大超過了他們花在正視老去以及死亡上的時(shí)間。我們不需要重蹈覆轍。

死生亦大矣。中國(guó)正在迎來一個(gè)前所未有的、快速老齡化的社會(huì)，作為中國(guó)人，或許我們都應(yīng)該花些時(shí)間，認(rèn)真思索“怎么老，怎么死”的問題。政策的研究者和制訂者，則更要參透“善終”二字，在設(shè)計(jì)和上馬任何針對(duì)失能及半失能老人的政策時(shí)慎之又慎，以確保其不離人性化之宗旨。

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“四維頻道”由美國(guó)西華盛頓大學(xué)社會(huì)學(xué)系終身教授羅寶珍主持。專欄第一部分“老吾老”探討中國(guó)式養(yǎng)老，嘗試從政治、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、文化、教育等不同維度為人口老齡化的問題求解。