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四維頻道〡怎么老,怎么死
一位同是做老年長期照護(hù)研究的朋友看過我的上一篇專欄《重新發(fā)現(xiàn)老人》后,很認(rèn)真地問道:“那些身體健康的老人老有所用、老有所為,這可以理解,在政策上需要提倡,在實踐中也可以操作;可是對那些臥病在床、生活大部分或者完全不能自理、需要長期照護(hù)的老人來說,他們有什么主體性和能動性可言?殘酷一點說,他們真的是‘廢人’了,再怎么重新發(fā)現(xiàn)也發(fā)現(xiàn)不了什么價值啊?”
我想了想,回答道:他們的存在就是有價值的。
此話怎講?
失能和半失能的老人身上體現(xiàn)的,并非現(xiàn)代社會理性的物質(zhì)生產(chǎn)性價值,而是一種生命的價值,一種本體性的、超越性的價值。他們的生存狀態(tài)、他們是否可以善終,是一個社會對生命意義和價值最為直接的回答。
因為瀕臨死亡,這些老人時刻警示著生命的短暫和脆弱。而讓他們能夠善終,有尊嚴(yán)地完成最后一次呼吸,則是養(yǎng)老政策,尤其是長護(hù)的終極使命。這不僅僅是對失能、半失能老人這個弱勢群體的交代,更是對生命的存在意義的交代。

所以,我們,尤其是青壯年人,在談?wù)摾淆g化和長期照護(hù)政策的時候,不應(yīng)也不能回避死亡這個話題。一個社會的主流生死觀,很大程度上決定了它在養(yǎng)老和長護(hù)政策上的宗旨和導(dǎo)向;而一個社會如何定義善終,則往往決定了它如何對醫(yī)療和社會資源進(jìn)行分配。
同以往一樣,我們先來看看美國社會的生死觀念以及與其相應(yīng)的長護(hù)政策。
美國的老與死
喜歡好萊塢電影的讀者也許會以為美國人不忌諱死亡,因為大片里充斥著血腥、暴力和死亡。其實不然。在現(xiàn)實生活中,大多數(shù)美國人沒有見證過死亡,他們不曾經(jīng)歷親人的過世,不曾目睹生命的最后一次呼吸。泛濫于銀幕的戲劇化的死亡,更像是一種麻醉劑,是主流社會對真實死亡的集體逃避。
這種集體逃避還體現(xiàn)在死亡發(fā)生的場所。在美國,絕大多數(shù)死亡發(fā)生在人們避而遠(yuǎn)之的機構(gòu)里,首先是醫(yī)院,其次是護(hù)理院,大約占到80%。只有20%的死亡發(fā)生在家里、社區(qū)里、或者其他更為人性化的場所,比如臨終關(guān)懷中心。
而多數(shù)瀕死的人,卻希望在熟悉的環(huán)境中(比如家里),在沒有太多的身體和精神疼痛的狀態(tài)下,和家人和朋友從容地告別;而不是在冷冰冰的機構(gòu)里終了此生,身上插滿了管子,耳邊充斥著醫(yī)療器械的信號聲。
美國醫(yī)學(xué)會(一個行業(yè)協(xié)會性質(zhì)的非政府組織)對善終(a good death) 的定義,最為重要的兩條是:1. 臨死者對死亡發(fā)生的時間和空間有最大可能的自我控制(self-determination); 2. 臨死者有足夠的疼痛降低處理支持 (pain management)。這兩條一旦滿足,則臨死者可以為自己的謝幕做出安排,從容辭世。這對生者的意義也極為重大,在艱難的哀悼期提供一種強大的心理慰籍。所以,善終不僅僅是對死者的善,也是對生者的善。而這種善,是一個家庭一個社會生生不息的活力源泉。
不過,對很多美國老人來說,尤其是那些失去認(rèn)知功能的老人,要在愛人的懷抱中最大可能的無疼痛地告別人世,卻不是件容易的事。這是為什么呢?
首先,美國主流生死觀認(rèn)可“好死不如賴活著”。這源于基督教教義,其中最為重要一條是,“生命是上帝的禮物,不可輕易放棄”,只要有一線希望都必須爭取。而20世紀(jì)醫(yī)療技術(shù)的突破性發(fā)展,則為踐行這種教義、為生命的延宕提供了技術(shù)上的可能。但是,這些技術(shù)很多時候并不考慮生命的質(zhì)量,而只在乎 “adding years to life” 而不是”adding life to years”。
其次,上世紀(jì)六七十年代以來,美國社會呈現(xiàn)原子化、理性化的趨向,個人主義成為主流價值觀,社群主義日益缺失。人們難以在他人、社區(qū)、家庭、社會中找尋人生的意義,對個體生命的終結(jié)更為恐懼(因而出現(xiàn)集體性的否定死亡、逃避任何關(guān)于真實死亡的話題),虛無主義泛濫。這樣一來,個人對自我生命的延長看得極重。
同時,作為高度發(fā)達(dá)的資本主義社會,美國對物質(zhì)性價值有著狂熱的追求。與此相適應(yīng)的,是年齡歧視(ageism)愈演愈烈,失去物質(zhì)生產(chǎn)能力的老人被視為社會的負(fù)擔(dān)和沒有價值的“廢人”,日益邊緣化,被社會所孤立。
而對那些以盈利為目的的醫(yī)院和護(hù)理院而言,這個弱勢群體卻是經(jīng)濟利潤的最大來源之一。這些利潤大多來自于美國的公共醫(yī)療支出——醫(yī)療保險(Medicare)和醫(yī)療救助(Medicaid)。在“好死不如賴活著”的生死觀下,美國近60%的醫(yī)療費用都用于臨死者的最后一個月。在這個月里,醫(yī)院或是護(hù)理院為“竭盡全力挽救生命”,大量使用價格高昂的侵略性治療手段。對機構(gòu)而言,老人更多地是一具具“有問題的”生理軀體,而非一個個正常的生命——有始有終的生命。是以,很多老人得不到人性化的對待,無從善終,也就不奇怪了。
可以說,上述美國主流生死觀,從根本上否定了生命的完整性,在養(yǎng)老長護(hù)政策和資源分配上造成的后果就是——美國有著發(fā)達(dá)國家里最為昂貴、同時卻是質(zhì)量最差、最不以人為本的醫(yī)療和長護(hù)體系。
中國當(dāng)前的生死觀
如今,中國各大智庫正在構(gòu)思一個適合中國土壤的、經(jīng)濟有效的養(yǎng)老格局和長護(hù)體系。我想從美國的失敗經(jīng)驗中,我們應(yīng)該可以學(xué)習(xí)如何少走一些彎路。而在進(jìn)行技術(shù)性探索之前,我們有必要對中國社會當(dāng)前的生死觀和對善終的定義進(jìn)行一次全面深刻的自省。
同美國相似,中國也處在一個人均壽命不斷增長、先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)似乎可以使人們無休止的“賴活”下去的時代。在這個時代里,“經(jīng)濟增長速度”、“GDP”、“A股”是最頭條的公眾話語,而人們似乎也在經(jīng)歷一個傳統(tǒng)和儀式日益斷裂、價值觀趨向原子化和個人化的過程。在這個社會變遷的巨大十字路口,中國社會是如何回答死亡和生命意義這些終極問題的呢?
根據(jù)我近幾年在中國行走的見聞來猜測,與貧富分化的現(xiàn)狀相照應(yīng),中國社會的生死觀也呈現(xiàn)出兩極分化,或者是多級分化的趨勢。
資源豐富的老人及其家庭,尤其是城市老人,有可能跟美國老人一樣,生命的最后時刻在醫(yī)院里度過。場景也差不多——在漫長的手術(shù)搶救之后,醫(yī)生和護(hù)士從搶救室里疲憊地走出來,對守候在外、心抱“一線生還希望都不能放棄”的家人搖了搖頭,說“我們已經(jīng)盡了全力了”。也就是說,老人人生的最后一刻,是在麻醉劑的作用下,身體經(jīng)受手術(shù)刀的重創(chuàng),神志不清醒,無從向家人道別離。
在農(nóng)村,社會經(jīng)濟地位上處于劣勢的老人的最后一刻則呈現(xiàn)出另外一種極端。前一陣子,賀雪峰老師及其弟子關(guān)于中國農(nóng)村老人自殺的深度分析對我的觸動極大。在北方一些村莊里,大約1/3的老人是自殺,或上吊,或喝農(nóng)藥,而不是正常死亡 “自殺就是為了解脫自己,就是認(rèn)為自己活著沒有意思了,老了、病了、沒有用了、該死了”。
社會學(xué)者歐陽靜告訴我,隨著消費主義的盛行,在北方很多原子化的農(nóng)村里,老人的社會地位極低——凡是能動的老人,就一定要勞動,而一旦失去勞動能力就與廢物無異,存在都累贅,更別說家人為其尋醫(yī)看病了。這樣一來,很多老人“在床底下都藏了一瓶農(nóng)藥”,一旦出現(xiàn)代際之間的利益爭端,他們很容易就選擇一了百了。在農(nóng)村,這些老人的自殺不會引起任何輿論后果,人生如此慘淡的終結(jié)方式竟為大多數(shù)人所認(rèn)可。
在南方農(nóng)村,臨終老人得以善終的可能性似乎要大一些。例如,在我的老家江西吉安農(nóng)村,老人對善終的定義很直接——死后進(jìn)入宗族的祠堂。很多在外多年的老人,在罹患絕癥瀕臨死亡的最后時光里,選擇的并不是在醫(yī)院接受侵略性的治療,而是會“回到家鄉(xiāng)等死,為的是可以在祠堂辦喪事,進(jìn)入家神榜”。
能夠決定自己最后一程的境況和終極意義,最大程度降低精神之痛——這大概是中國南方農(nóng)村社會對善終最為樸素也最為恒久的定義。
總結(jié)此上三種生死觀和老人臨死的處境,我想,一個真正以人為本的、倡導(dǎo)和實踐善終價值的社會,需要具備兩種不可或缺的環(huán)境——相對公平的物質(zhì)環(huán)境以及有終極信仰的價值環(huán)境。
相對公平的物質(zhì)環(huán)境,只能建立在一個以全民的、而不是少數(shù)人的福祉為使命的政策體系基礎(chǔ)之上。在這樣的政策體系下,老人,尤其是那些沒有勞動能力的老人,都能老有所依、老有所養(yǎng),沒有人會因為失去勞動能力而被社會和家庭所拋棄,將自殺視為唯一的解脫方式。
那有終極信仰的價值環(huán)境從哪里來呢?
江西農(nóng)村老人善終的例子,展示了中國傳統(tǒng)文化和價值體系強大的力量。雖然也有人說“好死不如賴活著”,但基于“儒、釋、道鐵三角”(林谷芳語)的中國傳統(tǒng)生死觀其實還是足夠超脫的。
較為現(xiàn)世的儒家首先肯定生死是天地常理——“自古皆有死”,然后再講究人倫和個人修行,以及現(xiàn)世價值的實現(xiàn)。自然主義的道家則倡導(dǎo)“善始善終”,人的一生不過是一個“出生入死”的過程。生是自然的化育;死是向自然的回歸。我想,道家思想最為值得從事長期照護(hù)和臨終關(guān)懷事業(yè)的學(xué)者、行業(yè)人士,以及決策者借鑒。至于佛家,則彌補了中國獨尊“重此岸、輕彼岸”的儒術(shù)傳統(tǒng),西方極樂世界的宗教性給予了中國人對死后去處最為直接的、最為超越的回答。
結(jié)語
美國作為世界超強,有許多值得我們學(xué)習(xí)的地方,但不包括其生死觀。美國人為一次為期兩周的旅行做準(zhǔn)備的時間,大大超過了他們花在正視老去以及死亡上的時間。我們不需要重蹈覆轍。
死生亦大矣。中國正在迎來一個前所未有的、快速老齡化的社會,作為中國人,或許我們都應(yīng)該花些時間,認(rèn)真思索“怎么老,怎么死”的問題。政策的研究者和制訂者,則更要參透“善終”二字,在設(shè)計和上馬任何針對失能及半失能老人的政策時慎之又慎,以確保其不離人性化之宗旨。
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“四維頻道”由美國西華盛頓大學(xué)社會學(xué)系終身教授羅寶珍主持。專欄第一部分“老吾老”探討中國式養(yǎng)老,嘗試從政治、經(jīng)濟、醫(yī)療、文化、教育等不同維度為人口老齡化的問題求解。





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