自然流產(chǎn)通常是指妊娠不足20周胎兒體重不足500g而自然終止者。早期自然流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前，晚期流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周-20周。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指連續(xù)2次或2次以上在孕20周前的自然流產(chǎn)者。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因有哪些？患者需要做哪些檢查？上海市第一婦嬰保健院生殖免疫科副主任醫(yī)師鮑時(shí)華就導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見原因、各種病因的篩查手段和各種檢查的注意事項(xiàng)進(jìn)行解讀。

鮑時(shí)華副主任醫(yī)師稱，一次自然流產(chǎn)經(jīng)歷的患者，實(shí)際上并不需要過多檢查和治療。一般只有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)才需要做進(jìn)一步診斷和治療，“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床特點(diǎn)是反復(fù)胎心消失、反復(fù)空孕囊、反復(fù)妊娠物落出。如果患者只有一次自然流產(chǎn)，一般不予以干預(yù)，鼓勵(lì)再次受孕，除非患者有家族性遺傳病或者孕畸形或者染色體異常胎兒史，則要進(jìn)行遺傳咨詢。二次自然流產(chǎn)史患者可以開始進(jìn)行流產(chǎn)病因篩查，三次自然流產(chǎn)史患者則一定要篩查病因?！?p>

關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因總體可以分為遺傳因素、內(nèi)分泌異常、生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常、血栓前狀態(tài)、感染因素、免疫因素和其他因素。

在臨床上，當(dāng)一些育齡女性發(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)后，醫(yī)生會(huì)建議夫妻雙方進(jìn)行染色體檢查，以排除自然流產(chǎn)的遺傳因素。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，早期的自然流產(chǎn)與染色體異常關(guān)系密切。染色體在形態(tài)結(jié)構(gòu)或數(shù)量上的異常被稱為染色體異常，由染色體異常引起的疾病稱為染色體病，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的染色體病有100余種，它在臨床上常可造成流產(chǎn)、死胎、先天愚型、先天性多發(fā)畸形等，而在早期自然流產(chǎn)的胚胎中50%～60%表現(xiàn)為染色體異常。

那么如何進(jìn)行染色體檢查？鮑時(shí)華副主任醫(yī)師稱：“染色體檢查可以分為夫妻雙方的檢查和胚胎的檢查。夫妻雙方抽取靜脈血，隨時(shí)可查，不需要空腹抽血。胚胎方面，孕早期的胎兒死亡，清宮手術(shù)中可以取絨毛組織進(jìn)行檢查；孕16-22+6周胎兒死亡，可以通過羊水穿刺來確認(rèn)胎兒染色體是否異常；孕18周后胎兒死亡，還可以通過抽取臍帶血或取胎兒組織來檢查。檢測(cè)手段有很多種，包括染色體顯帶技術(shù)、FISH技術(shù)、基因芯片技術(shù)等?！?/p>

對(duì)于染色體異常的患者如何處理？鮑時(shí)華副主任醫(yī)師稱：“可以通過專業(yè)的遺傳咨詢來指導(dǎo)下一次的備孕計(jì)劃，如染色體平衡易位攜帶者可以通過試管嬰兒-移植前診斷技術(shù)，篩選出正常胚胎植入患者子宮內(nèi)；而有些染色體異?；颊呖赡懿荒軗碛凶约旱暮蟠??！?/p>

女性生殖功能受到很多內(nèi)分泌腺體分泌激素的影響，比如下丘腦-垂體-卵巢、甲狀腺、胰腺、腎上腺等。鮑時(shí)華副主任醫(yī)師介紹，不同的內(nèi)分泌激素檢查的要求是不同的。比如，性激素的檢查需要患者在特定的月經(jīng)周期中抽血，不需要空腹，特別是泌乳素檢測(cè)不能在過飽也不能過餓的情況下，選擇適宜時(shí)間，抽取靜脈血。腎上腺激素的檢查需要患者在上午8點(diǎn)安靜狀態(tài)下空腹抽血。

門診常見的內(nèi)分泌疾病包括高泌乳素血癥、甲亢/甲減、高雄激素血癥、胰島素抵抗、多囊卵巢綜合征、黃體功能不足等等。內(nèi)分泌異?；颊咝枰M(jìn)行治療后才能備孕，如多囊卵巢綜合征患者需要減肥運(yùn)動(dòng)、調(diào)整月經(jīng)周期，解決排卵障礙促進(jìn)卵泡發(fā)育；黃體功能不足患者需要進(jìn)行黃體功能刺激療法，黃體功能替代法；甲亢甲減都需等病情穩(wěn)定才能備孕。

生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常也是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因之一。鮑時(shí)華副主任醫(yī)師稱，生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常會(huì)導(dǎo)致胚胎著床異常，或胎停、生化妊娠，或晚期流產(chǎn)等，如宮腔黏連、子宮縱膈、宮頸機(jī)能不全等。

宮腔黏連的篩查需要患者在月經(jīng)干凈3-7天進(jìn)行B超/宮腔鏡/子宮輸卵管造影檢查。

宮頸機(jī)能不全的篩查在孕前可以通過宮頸擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、排卵后造影等方法；孕期可以通過B超測(cè)定宮頸長(zhǎng)度、寬度、形態(tài)。

子宮畸形篩查則通過B超、宮腔鏡、造影、MRI等手段檢查。各種解剖結(jié)構(gòu)的異常，如果有手術(shù)適應(yīng)證，可以孕前手術(shù)治療；沒有手術(shù)適應(yīng)證的患者孕期加強(qiáng)隨訪；個(gè)別患者也許不能手術(shù)也不能懷孕。

值得注意的是，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血栓前狀態(tài)目前在臨床上所受到的重視程度不高，卻也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不可忽視的原因之一。此類患者容易在血管內(nèi)形成微小血栓，孕婦是高凝狀態(tài)，血栓前狀態(tài)會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)檠顟B(tài)，所以此類患者妊娠期子宮內(nèi)膜血管內(nèi)容易形成微小血栓，影響血供，導(dǎo)致胚胎缺血缺氧，進(jìn)而可能會(huì)引起胎死宮內(nèi)，嚴(yán)重的患者可表現(xiàn)為不孕癥，稍微嚴(yán)重的表現(xiàn)為反復(fù)流產(chǎn)，還有些患者表現(xiàn)為孕晚期的胎死宮內(nèi)。

此外，弓形蟲、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒會(huì)通過胎盤感染到胎兒，引起胎兒頭小畸形、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、白內(nèi)障等。

感染因素引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷咨詢。患者需要在非月經(jīng)期取白帶（陰道分泌物）進(jìn)行化驗(yàn)，如果想明確是否感染了沙眼衣原體，則需要在非月經(jīng)期間取宮頸黏液，如果確診是否感染了人類免疫缺陷病毒、梅毒或者弓形蟲/巨細(xì)胞病毒/單純皰疹/風(fēng)疹病毒，需要抽血化驗(yàn)。

患者被確診為陽性后需要進(jìn)行抗病原體治療、抗病毒治療。如果是在孕前確診，則要等到病原體消失后才能備孕，如果是在孕期確診，則要選擇對(duì)母體和胎兒副作用最小、無致畸作用的藥物進(jìn)行治療。

據(jù)鮑時(shí)華副主任醫(yī)師介紹，在上海市第一婦嬰保健院生殖免疫科門診最常見的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因就是免疫因素，占到復(fù)發(fā)性流產(chǎn)人群的30%~40%。特別是抗磷脂綜合比較多見，它是目前明確為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要因素之一，當(dāng)然其他免疫因素導(dǎo)致的自然流產(chǎn)也不容小覷，需引起臨床醫(yī)生的重視，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等一些風(fēng)濕免疫性疾病。

除了上述病因，還有一些因素和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。比如孕婦高齡（大于35歲）、慢性消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良（過度減肥也會(huì)影響懷孕）、精神壓力大等心理因素、吸煙飲酒吸毒、接觸環(huán)境毒性物質(zhì)、長(zhǎng)時(shí)間桑拿等高溫環(huán)境、接觸皮革油漆等化學(xué)制劑、男方精液?jiǎn)栴}、男方精索靜脈曲張等。

鮑時(shí)華副主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，孕婦流產(chǎn)原因不都是在女方，男方的檢查也需重視，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的家庭，建議夫妻雙方一起做相關(guān)檢查。