【編者按】

今年夏天，20名從事不同領域工作與研究的青年參加了青年社會領袖田野營的暑期項目。這20名青年，是主辦方經(jīng)過兩輪篩選從千余份申請中甄選而出，他們有來自牛津大學、復旦大學、北京大學、中山大學等高校的學生，有來自社工機構、扶貧組織的工作人員。

參與本次調(diào)研的學員就旅游、發(fā)展、扶貧、種子等議題進行了觀察、采訪和寫作。經(jīng)主辦方授權，澎湃研究所選擇了部分研究報告刊發(fā)。

青年社會領袖田野營是由新南社會發(fā)展中心于2010年發(fā)起，旨在提升有志于NGO工作的年輕人開展文化人類學田野研究能力的暑期項目。

以下是第二篇。在這份報告里，作者通過對村醫(yī)生活、工作的記錄，反映了在國家向村醫(yī)購買公共衛(wèi)生服務的制度安排下，村醫(yī)面臨的職業(yè)尷尬。

葉照鄉(xiāng)趕集的日子是周五。上午十一點，人在主路上是走不快的。匯進集市以后，得晃悠悠地定下心。前面漏出來一點兒空，就往前游一點兒。湊不上去的時候，正好閃過一旁。一群野生菌摻著泥土倒在白族奶奶的裙腳下，一個修牙攤上放了副發(fā)黃的假牙。來度假的人能在這里得到一些安慰，以為找到了慢的生活。挨挨擠擠走到路盡頭，一拐彎，步幅猛然放開，喧鬧聲被抽了真空。

在這個拐彎處，集市那頭的時間被對折再對折，折快了好塞進另一頭衛(wèi)生院會議室里刷刷翻動的紙頁間。挑選出來的村醫(yī)們繼續(xù)著他們持續(xù)了快一個月不停歇的檔案驗收工作。葉照鄉(xiāng)兩萬多個人的健康檔案從四個人的手上一份份過，查缺補漏，修改錯誤。今天輪到釅村的村醫(yī)來交檔案，這會正帶著孩子坐在正對著門口的位置。我坐在她斜對面，旁邊是人稱驗收工作“隊長”的洪大夫。洪大夫看我想幫把手，讓我抽出每份檔案里的所有材料，把右上角釅村村醫(yī)記錯了的行政村編碼一一改過來。

我手頭的檔案上多數(shù)貼著紅、藍或白的標簽，代表檔案屬于老年人、高血壓患者或糖尿病患者這幾類國家基本公共衛(wèi)生服務的對象。對面李大夫旁邊黃（0-6歲兒童）、綠（孕產(chǎn)婦）色標簽的檔案，正是我過去在辦公室里看到的報表、數(shù)據(jù)的源頭。這些現(xiàn)在堆滿會議室上個月新購置的將近20個玻璃門柜子的健康檔案、臺賬，會轉化成村醫(yī)每月提交的數(shù)份報表上的數(shù)據(jù)，匯入葉照鄉(xiāng)、文縣、大理州、云南省逐級上報的數(shù)據(jù)里。

這些數(shù)據(jù)中的一部分，將會在我過去工作的國家婦幼保健中心作為了解現(xiàn)狀、制定未來政策的依據(jù)。在?？碌纳鐣臻g醫(yī)學中，這些數(shù)據(jù)意味著“針對人的群體，但不是使他們歸結為肉體，而是相反，是人群組成的整體的大眾，這個大眾受到生命特有的整體過程，如出生、死亡、生病等等的影響?！蔽以?jīng)常常接觸到這些數(shù)據(jù)，也嘗嘗困惑于它的由來，它的意義。在葉照三周的田野調(diào)查期間，我與5個村醫(yī)進行了深入的訪談，觀察了他們?nèi)粘９ぷ?，以及參與了一部分工作。在訪談中聆聽他們的敘述，也把我過往的見聞和困惑交予他們，試圖用他們的視角去解讀。我希望可以借這個機會探討的問題是：數(shù)據(jù)作為權力的觸角是如何生產(chǎn)出來的，它的生產(chǎn)者是如何看待它的。

鄉(xiāng)村醫(yī)生：一段歷史

在《臨床醫(yī)學的誕生》中，?？掠懻撫t(yī)生如何成為醫(yī)學科學的威權代言，人們向他們尋求高于“原始觀察”、日常生活體驗的專業(yè)判決和知識。這種“集權化”的專業(yè)性的重要支撐是建立坐標：“把一種癥狀安置在一種疾病中，把一種疾病安置在一種類型的集合體中，把這種集合體安置在疾病世界的總體圖案中?！睂τ诓》N的明確劃分使得對于被劃分入同一病種的病人的統(tǒng)一管理成為可能，不同的疾病歸屬、不同的管理和照料需求被劃分到了不同的空間。19世紀開始發(fā)展的公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學試圖將關注的問題在此意義上更近了一步：它不僅僅滿足于恢復疾病打破的秩序，它認定了一種正常并通過制度性的設置維護、鞏固這種正常。醫(yī)生不僅僅只是提供經(jīng)驗、知識，他需要與國家的力量聯(lián)合起來，在監(jiān)控、干預中使經(jīng)驗顯示出充分的意義。他“還應承擔教育職能，因為預防疾病傳播的最好方式就是普及醫(yī)學知識”，推動醫(yī)學意識的普遍化。

隨著人民公社制的解體，醫(yī)療等一系列民生責任與集體松綁，過去的赤腳醫(yī)生轉向私營個體診所。此時的村醫(yī)雖然有時要承擔計劃免疫、發(fā)放驅蟲藥的公共衛(wèi)生職責，其主要工作是診療，并可以通過診療的藥品差價、診療費盈利。甚至在1970年代，部分防疫站也轉為私營。在馮珠娣筆下，醫(yī)療成為了一件更為私人化并更具有豐富生活意涵的事情。而在醫(yī)療體系的分析中，中國的三級衛(wèi)生網(wǎng)絡被認為網(wǎng)底破裂。

2003年SARS告急，疾病預防和控制迫在眉睫，需要從下而上的傳染病上報系統(tǒng)。2005年中國醫(yī)改被宣告不成功。為了解決“看病難，看病貴”的問題，新農(nóng)合、“三級診療、基層首診”等政策成為了人們重新把目光投向鄉(xiāng)村醫(yī)生的關鍵，認為只有樹立病人對村醫(yī)的信心、建立與基層診治的聯(lián)系才能實行雙向轉診，“把合適的病人帶到對的地方”。這兩者都使村醫(yī)成為了醫(yī)療系統(tǒng)的關注點。

國家“雇傭工”

村醫(yī)們懷念十年前的工作，那時候他們中的好些人算是個體醫(yī)生，藥品還沒有實行零加成，賺得能多些，需要填的表格也沒有現(xiàn)在多。

我認識王大哥的時候，他在鄉(xiāng)衛(wèi)生院幫忙驗收檔案。公共衛(wèi)生干得好的村醫(yī)才被鄉(xiāng)里叫去干這個活，能給一些補貼。那天他穿了件黑襯衣，話不多，不時抽煙，笑紋很密，腿腳有些不方便。其他幾個村醫(yī)姑娘告訴我他自己家釀酒。王大哥是異地就職的村醫(yī)，在山腳下的村里住。從鄉(xiāng)里的職中畢業(yè)以后，也一直在自己村里當個體醫(yī)生。2009年新農(nóng)合要求合并診所，不再允許個體醫(yī)生執(zhí)業(yè)，成立村衛(wèi)生室。他沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，沒能被算進去。2015年到大理衛(wèi)?？剂耸〗涛砂l(fā)的資格證，才正式當上了村醫(yī)?？墒撬约鹤〉拇遄有l(wèi)生室編制已經(jīng)塞得滿滿當當有五個人了，他被安排到了10公里外山上的洪村。每天開半個小時的車到山上上班，從10點左右工作到下午6點，中間就不吃午飯了。

他經(jīng)常跑鄉(xiāng)衛(wèi)生院，一個月總有那么幾天去取疫苗、開月會、報新農(nóng)合的補償藥款。衛(wèi)生院一個月來他這檢查一次公共衛(wèi)生服務，偶爾文縣的上級單位也來檢查。應付這些事的時候，他似乎是個“公家人”。上級管理單位在乎他的公共衛(wèi)生服務做得怎么樣：“他們說看病看不看都一樣，國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生得完成?！?診療作為面向個體的醫(yī)療行為并不是國家評價他的標準，有明確指標的公共衛(wèi)生服務才是?？墒浅怂^的編制帶來的每個月500元村醫(yī)補助和干不好會扣錢的國家購買公共衛(wèi)生服務收入，他好像也跟國家沒什么關系：“實際上就是沒編制。代課老師有編制，現(xiàn)在考一下就轉掉了。像我妹妹就是代課老師，一轉前面的工齡都給補。鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有編制，退休金、保險都沒有?！备舯跒T村干過赤腳醫(yī)生的老大夫今年67了，退休以后向文縣衛(wèi)生局提交申請返聘回去接著干。沒有退休金，不繼續(xù)干就沒有收入了。

王大哥還沒到退休的年紀，他更懸心的是眼前的風險：“大家都在外面干活，這里來的都是老人和小孩。家里小孩陪著老人來，要么老人自己來。要打針，覺得打針好得快。我哪里敢給打，不是藥不賺錢的事。留在這打針萬一滑倒了，我當一輩子醫(yī)生，結果什么都得搭進去?！彼X得鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生在這一點上要比自己強，至少他們從屬于一個機構，有什么事機構可以管，也有明確的分工，不像自己臨床、公衛(wèi)什么都要干，什么風險都要擔。村醫(yī)們覺得自己在這一意義上風險是沒人管的，面對可能存在風險的診療行為，最好的辦法就是“寧可不做”也別惹出麻煩。

王大哥說自己是在入股做不賺錢的生意。這門生意也存在競爭，村民在新農(nóng)合可以報銷的范圍內(nèi)可以自由選擇去哪個村的衛(wèi)生室。村民看醫(yī)生的口碑，也看醫(yī)生能不能提供自己需要的藥品。藥款是自己和衛(wèi)生室另一個搭伴的大夫一人一半墊的，不夠的時候得找親戚朋友周轉?！斑@就是做生意，可是做生意沒人限制我們，進貨多少錢賣出去我們自由。我們的藥有人控制我們，這些處方要送上去算，只能按批發(fā)價。用的藥只能是目錄里規(guī)定村一級衛(wèi)生室能用的，這里的人愛用的止痛藥不在里頭?！泵块_出一張?zhí)幏剑\療費里得扣掉一塊錢算作事業(yè)發(fā)展基金，衛(wèi)生室需要添置更換東西就向衛(wèi)生院打申請報告從這個基金里頭出錢。每看一個病人，新農(nóng)合病歷本、門診補償?shù)怯洷?、處方箋和門診日志都要登記一遍，等過些日子家庭醫(yī)生服務簽了約，手機上家庭醫(yī)生服務APP也要登記。處方箋一本2塊，門診日志一本8塊，補償?shù)怯浺槐?0塊，都是衛(wèi)生室賬上的支出項。進項則是國家支付的村醫(yī)補助、藥品零差價補助、購買公共衛(wèi)生服務的費用以及病人支付的診療費。

醫(yī)生在王大哥心目中依舊是一個他不舍得的職業(yè)，“不干心里會不舒服”。但他在接受醫(yī)生角色的同時，也接受了一系列關于村醫(yī)的制度安排。在這個制度安排中，國家向村醫(yī)購買公共衛(wèi)生服務、給村醫(yī)怎樣為村民提供診療服務設定范圍。村醫(yī)看似是由國家分派、承認的，但這種承認只是對國家付費了的服務的承認，而不是對村醫(yī)完整地位的承認。

區(qū)別于濼村老大夫曾經(jīng)經(jīng)歷過的赤腳醫(yī)生賺工分在政治意義上充滿榮耀的年代，王大哥自己經(jīng)歷過的個體醫(yī)生能夠自主定藥價、多勞多得的年代，現(xiàn)在王大哥的村醫(yī)職業(yè)生涯更像是國家公共衛(wèi)生隊伍的“雇傭工”：他能依賴醫(yī)學知識活動的范圍機械而有限，他的身份不穩(wěn)定而尷尬，國家從他這購買的服務在與他實際能掙到診療費的行為爭奪時間和精力。他的對策，用葉照鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長在大會上說的話，是“要么辭職，要么沉默”。如果不把月薪而將工作內(nèi)容和性質(zhì)作為分析的標桿，我們會發(fā)現(xiàn)村醫(yī)與米爾斯筆下白領職業(yè)者存在很強的相似性：“機構通過其科層式的計劃和像數(shù)學那樣精確的預測，不僅奪走了抓在它們手心里的小人物的自由，而且也奪走了他們手中的理性”。

數(shù)據(jù) “流水線”

從2010年開始收集居民健康檔案以來，至今已經(jīng)有3-4次。每次改版都意味著村醫(yī)需要把過去已經(jīng)做好的檔案材料全部謄抄一次，在這個基礎上，補全舊版沒有的或是當時沒寫上的指標，譬如腰圍、高血壓之類的指標，如果當時沒填，最“誠實”的辦法就是現(xiàn)在測然后填回去。也可能就根據(jù)自己了解的情況和醫(yī)學常識估摸一下，譬如右側壓理論上稍高于左側壓，如果原本記錄上只測了一側，那么另一側也可以相應填寫。對這樣的補全，沌村的村醫(yī)覺得總比什么都不做好：“事情這么多，我們能力有限。能夠做完已經(jīng)是天天加班了，忙中出錯、出漏都是正常的，也不是故意亂來。多留些時間出診、給老百姓提供了服務才有意義。要是就讓我們負責十幾戶，那肯定哪里都是好好的?，F(xiàn)在一百多戶，一個人翻來覆去實在弄不完。”

現(xiàn)行的國家基本公共衛(wèi)生服務（第三版）包括十二項內(nèi)容：居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管。

圖1中的規(guī)范是為第一項居民健康檔案管理設立的，其中包括了村民的基本信息以及標識身體狀況的指標，是其他服務提供的基礎。孕產(chǎn)婦、老人等人群，慢病、重癥精神障礙以及肺結核等患者群體的健康管理都具體的數(shù)字指標為基礎和目標。例如，在衡量一個地區(qū)的孕產(chǎn)婦狀況時，孕產(chǎn)婦死亡率、住院分娩率、母乳喂養(yǎng)率都是評價的要點。而在考察一個地區(qū)的服務提供情況時，多少高血壓、糖尿病患者被納入慢病管理的范疇是一個要點。

1976年3月17日，?？聦⑦@些數(shù)據(jù)代表的權力描述為一種“使人活”的生命政治權力，一種社會空間醫(yī)學：“通過總體機制，來獲得總體平衡化和有規(guī)律的狀態(tài)；簡單說就是對生命，對作為類別的人的生理過程承擔責任，并在他們身上保證一種調(diào)節(jié)，而不是紀律”?，F(xiàn)代國家追蹤的統(tǒng)計學意義上的出生率、死亡率、發(fā)病率、疾病管理率是這種權力試圖“圍繞內(nèi)在與人口的偶然，建立保障機制，并優(yōu)化生活狀態(tài)”的體現(xiàn)。

最近的一次健康檔案改版是我到葉照的上一個月。為了配合這次改版，衛(wèi)生院院長決定按照上面的要求把原本分散衛(wèi)生室的各村健康檔案收到鄉(xiāng)院統(tǒng)一管理。也正是趁這次統(tǒng)一收管，院長決心一次性驗收完善檔案，省得總被挑毛病。其實檔案本身在他看來并沒有那么重要：“上面老是喜歡搞那些個指標，做什么事情也要來個指標?！彼J可新農(nóng)合讓農(nóng)民得到了實惠，給老人、小孩體檢他們也都享受到了?？墒怯行z查，檢查完了也就檢查完了，也不可能檢查完給免費治療，為什么要查？而對于來檢查工作的人來說，葉照鄉(xiāng)的鄉(xiāng)醫(yī)村醫(yī)有沒有提供服務既不重要也沒法衡量，評價的標準就是有沒有檔案，檔案好不好看。

做公共衛(wèi)生被理解成主要是“填表”有其運轉機制的根源。斯科特在《國家的視角》一書中討論為什么一些意圖改善人類狀況的項目失敗。從他的觀點看來，如果說做公共衛(wèi)生做成就是“填表”是跑偏了，那這個跑偏恰恰是在單純試圖使社會變得更清晰、更有條理而簡化社會圖景時埋下的定時炸彈的。

回到北京，我與一位專攻國家基本公共衛(wèi)生服務的老師聊起了葉照的情況。這位老師告訴我，有些地方的健康檔案做得認真，總想找到國家的標準，寫得一模一樣，浪費許多時間在格式上反而服務沒有提供。即使在國家統(tǒng)一的培訓課堂上一再強調(diào)健康檔案只要能夠達到管理的目的即可，依舊不乏執(zhí)著追求整齊劃一者。這讓我想起濼村老大夫的女兒，跟他一起經(jīng)營濼村衛(wèi)生所的小童大夫。小童大夫在歷次健康檔案檢查中因為改版屢屢吃虧，總被挑刺。她還發(fā)現(xiàn)，數(shù)次培訓、檢查時上面的說法也總有自相矛盾的地方。無奈之下，小童大夫決定仔細研讀填寫規(guī)范，完全按照規(guī)范填寫。等又一次上面來檢查的時候，小童大夫拿起填寫規(guī)范維護自己：“你看，國家的規(guī)范明明就是這樣寫的呀？你說得對還是國家的規(guī)范對？”“上面”來的檢查人員啞口無言。

小童大夫的策略既保險又講理，是一種頗具正當性的“抗爭”（rightful resistance）。國家的要求和利益通過官僚機構層層落實、層層走形，搬出一個國家意義上的正確來對抗地方政治中的為難。小童大夫追根溯源到了標準起始的出發(fā)點，寧可費力一點想盡辦法與它保持一致，避免標準落入實際來檢查的人的手上時自己可能會面臨的“被挑剔”。這也有可能是為什么這位老師遇到的許多地方在做法上“舍本逐末”、追求檔案格式標準化的其中一個緣由。

結語：造訪瀧村

村醫(yī)們都建議我去瀧村看看。瀧村比別處都偏僻，也不好找。村醫(yī)們的建議是因為瀧村的梅姐日子難熬。梅姐自己一個人守著山下的衛(wèi)生室，她要服務的還有一撥住在山上居住的彝族人。雖然別的村衛(wèi)生室的合伙人里也掛著年紀大些、不干什么事，但是還得分去一部分收入的老村醫(yī)，但是大家都不太介意，一來老村醫(yī)也會盡力幫襯一二，二來大家也覺得誰都有老的時候，這也是個養(yǎng)老的辦法。梅姐那里掛著名的老村醫(yī)早就下不了山了，他兒子幫忙填山上公衛(wèi)的表格。其他的事，都是梅姐一個人。梅姐另外還開著小店，管著孩子，偶爾也要幫丈夫干農(nóng)活。

梅姐在鄉(xiāng)衛(wèi)生院掛上的號是還沒交檔案，別的村醫(yī)都交了兩三輪了，她也沒動靜。梅姐腦部出過血，她覺得這是她干不完活的一個原因?？赏罾镎?，我覺得梅姐對這事想得很透徹。梅姐接過一個電話，縣里的人問她，為什么他們村沒報重癥精神障礙的數(shù)據(jù)。她說沒有?！皠e說沒有，就是有，哪個家里愿意報重精？嫁娶都不好辦”梅姐告訴我她是這么想的。那頭又告訴她，有補助，問問誰愿意要，統(tǒng)計的數(shù)量就是該有的，你們再找找。“怎么找？”電話線那頭的好心人給她指了條明路：問問村里誰愛喝酒又愛說話。梅姐覺得這事不合適，之前就有過這么不合適的事兒，有家小孩智力上有障礙，按說應該拿殘疾證，可是不知道為什么，辦下來的證寫的精神障礙。梅姐覺得，這事不合適。

梅姐在十四個村衛(wèi)生室里，不是什么好榜樣。我本來是抱著去見見消極怠工又不堪重負的梅姐的心思去的，去了之后居然覺得梅姐消解的意義有她的道理。她早年努力學醫(yī)的時候曾經(jīng)主動報過昆明傳教士來上的醫(yī)學培訓班，在班上成績優(yōu)異。那時候她學明白的臨床宗旨是“能吃藥就不打屁股針，能不打屁股針就不靜脈注射”。我隱約覺得這個宗旨與梅姐面對她所不能理解和接受的行政命令式公共衛(wèi)生管理的消極態(tài)度有異曲同工之妙。

村醫(yī)是權力的觸角，但這觸角的變化比我所能想象得要意涵豐富。他們既充當著服務的提供者、數(shù)據(jù)的生產(chǎn)者，這過程中，他們也在確立符合自己的價值，以及能施展得開的實踐。

（文中地名、人名均為化名。作者就職于國家婦幼保健中心。詳細報告可查詢官方微信：youthfieldcamp。）