·新冠防疫的需要使得遠(yuǎn)程醫(yī)療成為主流，在這之后我們還會回到醫(yī)生的線下候診室嗎？

·遠(yuǎn)程醫(yī)療可能并不適用于每個人，對死亡風(fēng)險最高的阿片類物質(zhì)成癮患者，他們需要一整套的全方位治療服務(wù)以及建立與治療者之間的長期關(guān)系。

2020年2月，也就是新冠大流行襲擊波士頓的前一個月，美國聯(lián)盟醫(yī)療體系（Partners HealthCare System）通過遠(yuǎn)程醫(yī)療為1600名患者提供了診治。截至2020年4月，通過該體系尋求遠(yuǎn)程治療的患者增至24.2萬人。

《生物醫(yī)學(xué)工程年度綜述》中，遠(yuǎn)程醫(yī)療部分的作者之一、心臟病學(xué)家喬·史密斯認(rèn)為，無論新冠疫情的威脅何時消失，線上醫(yī)療已經(jīng)迎來了一次轉(zhuǎn)折，成為患者獲得治療的主流方式。此前長期以來，患者們不得不去醫(yī)院以獲得醫(yī)療保?。坏F(xiàn)在他們發(fā)現(xiàn)，在自己家里也可以享受到安全和舒適的醫(yī)療保健。

遠(yuǎn)程醫(yī)療包括視頻、電話和加密電郵等方式。還有其它形式比如：心力衰竭患者可以佩戴便攜遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備；消化系統(tǒng)疾病患者可以使用智能手機應(yīng)用程序進(jìn)行疾病預(yù)警。

新冠流行意外收獲：遠(yuǎn)程醫(yī)療漸成主流

目前經(jīng)營著兩家遠(yuǎn)程醫(yī)療公司的史密斯表示，遠(yuǎn)程醫(yī)療還遠(yuǎn)未普及。醫(yī)生和衛(wèi)生系統(tǒng)很少使用遠(yuǎn)程醫(yī)療，因為它的收益更低且必須花更多時間改變辦公流程，于是大多數(shù)患者當(dāng)然也不熟悉遠(yuǎn)程醫(yī)療。史密斯補充稱：“我們更新醫(yī)療方式技術(shù)的速度可能比美國其它任何行業(yè)都慢。因為醫(yī)療保健行業(yè)的一個內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)是，凡變化都是不好的，即使是好的變化也不例外。”

當(dāng)各級醫(yī)療機構(gòu)停業(yè)以阻止新冠病毒傳播時，醫(yī)生們居家了，而規(guī)則制定部門則開始行動。幾周之內(nèi)，數(shù)百項聯(lián)邦和州的遠(yuǎn)程醫(yī)療規(guī)定被修改（雖然大多數(shù)是臨時性的），以允許醫(yī)生迅速調(diào)整他們的行醫(yī)方式。事實上長期以來，規(guī)則問題一直是一個困境——遠(yuǎn)程醫(yī)療是在州一級進(jìn)行管理的，而各州關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療保險覆蓋范圍等規(guī)定差別很大。

因為新冠，許多州的規(guī)定已暫時放寬，醫(yī)療保險已經(jīng)可以涵蓋電話、電子郵件或視頻遠(yuǎn)程醫(yī)療產(chǎn)生的服務(wù)費用。大多數(shù)改革措施都是臨時性的，目的只是順利度過新冠疫情危機。但公共衛(wèi)生政策專家表示，其中一些將成為常態(tài)化措施。調(diào)查顯示，在新冠疫情中，使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的患者數(shù)量迅速上升，而完全不知道或沒接觸遠(yuǎn)程醫(yī)療的人數(shù)則有所下降。目前尚不清楚疫情結(jié)束后情況會如何改變，但不少業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療將繼續(xù)成為衛(wèi)生保健的一個固定組成部分。

遠(yuǎn)程醫(yī)療還面臨著其它問題，比如缺乏設(shè)備難以實行、療效不確定、收費模式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等。但在疫情情勢所逼之下，所有這些問題都被迫迎刃而解。如國家帕金森病基金會醫(yī)療主管、神經(jīng)學(xué)家邁克爾·奧肯所言：“新冠也帶來了意外收獲——我們在10天內(nèi)完成了10年來一直在努力但沒做到的事情——搖旗吶喊、努力促成遠(yuǎn)程醫(yī)療的起步和發(fā)展。”

然而，隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療成為主流，其療效究竟如何值得關(guān)注。到目前為止，已發(fā)表研究很少，且并未得到統(tǒng)一結(jié)論。

在2016年的一個實驗中，加州大學(xué)舊金山分校的研究人員讓演員和醫(yī)學(xué)院學(xué)生假裝患有一些常見疾?。ū热绾韲堤弁?、尿路感染等），并通過電話、網(wǎng)絡(luò)聊天或視頻，隨機向8家遠(yuǎn)程醫(yī)療公司尋求服務(wù)。經(jīng)匯總，只有77%的“患者”得到了正確診斷，同時只有54%的醫(yī)療服務(wù)提供者遵循了診療指南。不過研究人員還指出，這些診療者中的一部分比其他人做得更好，而且即使在線下診療中，指導(dǎo)方針的實踐程度以及診療質(zhì)量也有很大差異——糟糕的醫(yī)生在遠(yuǎn)程醫(yī)療中也依然就是個糟糕的醫(yī)生。而在另一項研究中，研究人員比較了同一醫(yī)院的急診醫(yī)生在線上和線下的診療情況，發(fā)現(xiàn)兩者的抗生素處方適用水平?jīng)]有顯著差異。

值得注意的是，遠(yuǎn)程醫(yī)療還可以節(jié)省很多資金。比如可以對需要康復(fù)訓(xùn)練的患者提供虛擬物理治療，利用虛擬教練和影像技術(shù)，向患者提供實時反饋以便提醒他們是否正確地進(jìn)行了鍛煉。有研究表明，這類遠(yuǎn)程療法對于全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者來說，與傳統(tǒng)的手把手康復(fù)治療一樣有效。平均而言，使用這類虛擬教練康復(fù)訓(xùn)練的患者每三個月可以節(jié)約2745美元治療費用。

美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會現(xiàn)任主席克維達(dá)表示，希望聯(lián)邦和州監(jiān)管機構(gòu)采取常態(tài)化政策，使各級醫(yī)療系統(tǒng)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)變得更容易且獲得更多經(jīng)濟支持。在新冠疫情開始之前，他自己的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)僅限于提供緊急診療服務(wù)。在這個系統(tǒng)中，患者可以得到簡單的病情檢查，比如皮疹、鼻竇炎和尿路感染癥狀檢查等；患者的平均等待時間為6-7分鐘； 在約80%的病例中，醫(yī)生可以通過視頻解決問題；患者的滿意度評分很高。對此克維達(dá)評論道：在體驗到了便捷易得的高質(zhì)量遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)之后，沒人想回到完全沒有它的日子。

遠(yuǎn)程醫(yī)療典型案例：線上阿片類藥物戒斷治療

在過去兩年里，新冠造成的死亡病例數(shù)量是公眾關(guān)注的焦點，但其實還有另一種危機持續(xù)在美國肆虐，那就是過量服用阿片類物質(zhì)造成的死亡。2020年，有68630人死于阿片類物質(zhì)過量，這是史無前例的，部分原因是由于新冠大流行造成的社會隔離和封閉；數(shù)據(jù)顯示，在許多州，2021年上半年的阿片致死率甚至更高。

吊詭的是，新冠疫情也給阿片類物質(zhì)成癮者帶來了好處：由于新冠使得線下醫(yī)療不便，美國放松了遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)管，更多遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)被批許，包括成癮戒斷治療。因此，在全國范圍內(nèi)，阿片依賴患者所獲得的治療比以往任何時候都要多。

據(jù)聯(lián)邦政府估算，有270萬美國人（幾乎占總?cè)丝诘?%）患有阿片依賴。阿片依賴也被稱為阿片類物質(zhì)成癮，是一種慢性腦部疾病，病因是長期服用諸如氫可酮、羥考酮和嗎啡等處方阿片類藥物或芬太尼和海洛因等非法阿片類物質(zhì)。阿片依賴患者死于服藥過量、傳染病和自殺的風(fēng)險是常人的20倍。

而幸運的是，有兩種藥物——美沙酮和丁丙諾啡——能夠幫助患者控制戒斷癥狀，限制甚至結(jié)束阿片類藥物的強迫性使用。馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院酒精和藥物濫用研究部門的負(fù)責(zé)人埃里克·溫特勞布表示，接受這些藥物治療的患者病情有了改善：服藥過量和注射藥物的情況減少了，非法使用毒品比率和疾病傳播風(fēng)險降低了，犯罪活動減少了，患者也更愿意繼續(xù)接受治療。長期接受美沙酮或丁丙諾啡治療的患者死于服藥過量的可能性降低了50% 。俄勒岡大學(xué)健康與科學(xué)學(xué)院的成癮機制研究者丹尼斯·麥卡蒂說：“最重要的是給病人一個接受藥物治療的機會，然后可以再和他們談?wù)勑睦碜稍兒推渌枨蟆紫?，讓他們接受藥物治療?！?nbsp;

然而據(jù)調(diào)查，2019年只有約19%的阿片依賴患者接受了藥物治療。其中很大一個原因是，醫(yī)生在開處方藥前，按規(guī)定需要面診患者。這使得許多人，特別是農(nóng)村地區(qū)的患者，難以得到治療。比如近90%的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療項目無法滿足需求，約30%的居民生活在難以獲得丁丙諾啡處方的區(qū)縣。在過去，溫特勞布和他在巴爾的摩的同事們，常常跑到70英里外的馬里蘭卡羅琳縣衛(wèi)生部門為阿片依賴患者診治。他表示，像費德勒爾斯堡和格林斯伯勒這類只有十幾分鐘車程距離的地方，由于沒有公共交通，醫(yī)生反而難以到達(dá)，當(dāng)?shù)厝松踔敛坏貌婚_著拖拉機去別處看病。

而2020年初，當(dāng)新冠開始流行，患者接受丁丙諾啡治療的阻礙反而減少。在宣布公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)后不久，政府放寬了規(guī)定，允許獲得批準(zhǔn)的醫(yī)生通過遠(yuǎn)程醫(yī)療開丁丙諾啡處方，無需線下面診；并且這也是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)首次被允許跨州進(jìn)行，病人可以在全國范圍內(nèi)接受線上診治；政府和各類保險公司也宣布可以報銷遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的開支。這些變化使醫(yī)療服務(wù)提供者能夠迅速轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)程醫(yī)療，以全新方式幫助各地患者獲得治療。

盡管遠(yuǎn)程治療確實能消除一些阿片類藥物成癮者開始接受藥物治療的障礙，研究人員尚未確定它是否與線下治療一樣有效。有團(tuán)隊綜合了9個相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療在幫助維持長期藥物治療以及降低非法阿片類物質(zhì)使用率方面的治療表現(xiàn)與線下治療相似。

同時他們也指出，其中沒有一項研究是特別有力的，因為在新冠大流行之前很少有醫(yī)生使用遠(yuǎn)程醫(yī)療，缺乏對照。并且在全部研究中，只有兩個是隨機對照實驗（這通常被認(rèn)為是更可靠的研究設(shè)計），且這兩個實驗都只有少量被試； 其它大多數(shù)研究則都是對單個被試的觀察性描述。

有論文綜述了13個研究，均是關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療提供尼古丁、酒精和阿片類藥物成癮障礙的心理治療和藥物治療的效果調(diào)查。這篇論文的結(jié)論是，大多數(shù)患者對遠(yuǎn)程醫(yī)療非常滿意。

此外，在循證醫(yī)療中，藥物治療是最有效的，但患者也需要其它類型的療法和心理支持。遠(yuǎn)程醫(yī)療能為阿片依賴患者提供的不只是路程上的便利，還有更好的隱私性，因為更容易對家人、鄰居保密。康復(fù)訓(xùn)練項目經(jīng)理莎農(nóng)·施沃博負(fù)責(zé)督導(dǎo)24個線上朋輩心理援助小組，她認(rèn)為遠(yuǎn)程治療相比面對面治療更具優(yōu)勢：很多患者非常需要心理支持，并且認(rèn)為參加朋輩互助小組是有效的，但表示并不想被人看到自己去診所，因為害怕尷尬，或是尚未準(zhǔn)備好讓家人知道自己正在接受心理健康支持。而線上心理援助則能解決這些問題。并且線上成員可以來自全國各地各行各業(yè)，他們走到一起，互相提供心理支持。

但是遠(yuǎn)程醫(yī)療可能并不適用于每個人，紐約阿片類藥物應(yīng)對努力基金會主席卡倫·斯科特醫(yī)生表示，許多阿片類藥物使用者還同時存在其它社會、心理健康問題，必須在治療其成癮的同時解決這些問題。對于死亡風(fēng)險最高的那類患者來說，需要的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止15分鐘的線上診治以及一個丁丙諾啡處方——他們需要一整套的全方位治療服務(wù)以及建立與治療者之間的長期關(guān)系。

不過，考慮到在美國大約有200萬阿片類藥物成癮患者需要治療，而其中90%的患者得不到相應(yīng)治療，沒有遠(yuǎn)程醫(yī)療將很難填補這個缺口。

（本文由馬淑欽編譯）

參考資料：

1.https://knowablemagazine.org/article/health-disease/2020/telemedicines-tipping-point

2.https://knowablemagazine.org/article/mind/2022/does-online-opioid-treatment-work

3.https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0093

4.https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2511324

5.https://journals.lww.com/jbjsjournal/fulltext/2020/01150/effects_of_virtual_exercise_rehabilitation_in_home.2.aspx

6.https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2760032

7.https://www.annualreviews.org/doi/10.1146/annurev-publhealth-040617-013526

8.https://doi.org/10.1016/j.jsat.2019.03.007

9.https://www.ruralhealthinfo.org/toolkits/moud/1/barriers

10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7666540