隨著上海老齡化程度加深，高血壓、糖尿病等慢病人群急劇增加，現(xiàn)有慢性病防治技術(shù)和策略流程亟需優(yōu)化。

10月8日，澎湃新聞（m.dbgt.com.cn）記者從上海市衛(wèi)生健康委獲悉，依托“第五輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃”，上海市疾病預(yù)防控制中心在全國率先探索建立信息化支撐下的整合式、精準(zhǔn)化慢性病健康管理服務(wù)模式，進一步打通“市-區(qū)-社區(qū)”三級服務(wù)流程，實現(xiàn)“以人為核心”的整合型全程健康管理。以往單病種防治為主的慢性病管理，逐漸走向多病種共防的一體化融合模式。

社區(qū)慢性病健康管理支持中心。上海市衛(wèi)生健康委 供圖 

這一模式的轉(zhuǎn)變基于電子健康檔案的市、區(qū)兩級慢性病一體化管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)能實現(xiàn)健康人群、高危人群和患病人群自動分類，可依托醫(yī)生服務(wù)站提供多種慢性病篩查、干預(yù)、管理、治療等一站式服務(wù)提醒功能。

比如，通過大數(shù)據(jù)服務(wù)，針對慢性病高風(fēng)險居民，系統(tǒng)將提醒醫(yī)生診間或擇期給予篩查服務(wù)，并自動追蹤臨床診斷信息，提示醫(yī)生將其納入患者管理，針對慢性病管理對象，系統(tǒng)還可以自動追蹤多種慢性病及并發(fā)癥就診和檢測信息，提醒醫(yī)生根據(jù)異常指標(biāo)及新發(fā)疾病及時調(diào)整為共病管理要求，同時結(jié)合居民整體健康狀況，還能提供個性化的健康管理方案。

新冠疫情發(fā)生后，減少醫(yī)患接觸時間、提高服務(wù)效率成為社區(qū)迫切需求。上海市疾病預(yù)防控制中心在國內(nèi)率先開展社區(qū)慢性病健康管理支持中心建設(shè)，針對高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中、腫瘤等主要慢性病，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立獨立區(qū)域，應(yīng)用綜合防治適宜技術(shù)，開展慢性病綜合危險因素精準(zhǔn)化采集和監(jiān)測，以及精準(zhǔn)化綜合風(fēng)險評估、疾病篩查、診療干預(yù)、隨訪等服務(wù)。

作為整合型慢性病全程健康管理的線下“實體店”，上海三家市級社區(qū)慢性病健康管理支持中心——黃浦區(qū)打浦橋社區(qū)、寶山區(qū)羅店社區(qū)、奉賢區(qū)奉浦社區(qū)已完成建設(shè)，近90家社區(qū)開展標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)應(yīng)用，共完成180萬人次慢性病健康管理標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，監(jiān)測指標(biāo)異常檢出率提高10%-20%，居民滿意度超過90%。

與此同時，人工智能語音技術(shù)在慢性病患者隨訪信息采集與管理場景中也得到了應(yīng)用，可采集慢性病隨訪信息等。此外，居民或慢性病患者還可以在健康云平臺調(diào)閱自己的信息，并結(jié)合健康檔案數(shù)據(jù)，還能以健康動態(tài)碼為入口提醒居民進一步做好慢性病篩查，可對慢性病患者以短信等形式進行隨訪提醒服務(wù)，協(xié)助醫(yī)生開展慢病隨訪。通過健康碼功能入口，目前已有5.5萬人完成慢性病問卷篩查，實現(xiàn)健康管理信息調(diào)閱21.1萬人次，完成隨訪記錄調(diào)閱3.4萬人次。