· 乳房重建手術是一個復雜而漫長的過程，兼顧到病人自身腫瘤的治療、支付能力、心理狀態(tài)及術后滿意度調查等等，這些都需要?？谱o理團隊加強病人的全過程管理和指導。

乳房重建比例緩慢上升

4年前，李晴（化名）偶然摸到乳房一側有一個腫塊，在當?shù)蒯t(yī)院檢查后，醫(yī)生告訴她應該沒什么問題，做了活檢才發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤，“當時大腦一片空白，只想趕快找到好醫(yī)生，去大醫(yī)院看病?！?/p>

在問診時，醫(yī)生告訴她，切除乳房的同時可以做乳房重建。考慮到價格和避免二次手術，她選擇了硅膠假體植入物重建。遺憾的是，術后兩個月，引流管內(nèi)仍不時流出積液，伴隨著發(fā)高燒的癥狀。李晴懷疑自己傷口感染，只好回到醫(yī)院再做手術，將假體取出。

在47歲的年紀，失去一側乳房，李晴還是適應了一段時間，“最初感覺自己仿佛有殘缺，很羨慕別人，以前很喜歡的運動比如游泳也不太去了?！钡]有考慮二次重建，而是戴起了義乳，“美丑對現(xiàn)在的我來說，已經(jīng)沒有健康重要了。”

“個體差異對乳房重建的影響還是比較大的。我可能是運氣差一點，但只要不影響健康，也沒關系，感染了趕緊取出來就好?！崩钋绫３种回灅酚^平穩(wěn)的心態(tài)，有時還會反過來安慰緊張的丈夫。“一方面因為相比其他癌癥，乳腺癌患病率很高，存活率也很高，另一方面醫(yī)生也在積極引導病人的情緒，病友之間也會互相鼓勵和交流，整個治療氛圍都比較輕松?！?/p>

像李晴一樣乳房重建嘗試失敗的病人只是少數(shù)，在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“復旦腫瘤醫(yī)院”）乳腺科護士長管佳琴看來，更多人會因為不了解乳房重建手術、一時沖動“錯失”乳房而感到后悔。

“大多數(shù)乳腺癌病人術后第二天就可以早期下床，恢復正常，術后有種重獲新生的感覺?！惫芗亚僬f，曾經(jīng)有姑娘送來自己親手制作的藝術品，感謝醫(yī)護人員讓她感覺自己的生命依舊“完整”，還有一位身體素質較弱的病人，術前特別焦慮自己能否耐受手術，術后由于血氧飽和度不達標進入監(jiān)護室觀察，最終也順利出院，給病房又添一面錦旗。

“病人乳房重建失敗后，乳腺癌治療定期隨訪還是會回到我們這里，因為她們知道醫(yī)生已經(jīng)盡心盡力了?！睆偷┐髮W附屬腫瘤醫(yī)院副院長吳炅教授還記得，有位來自西北省份的病人，一側乳腺已切除，之后另一側又得了乳腺癌，他用腹部的兩半邊各做了一側的乳房重建，然而延期重建的那一側皮瓣遭遇壞死。過了一年后，這位病人又來找他再做重建手術，這一次使用的是背部皮瓣聯(lián)合假體，手術取得成功。

“我們醫(yī)院假體重建失敗率大概是3%，自體重建失敗率是1%多一點。但很多病人更多從腫瘤治療角度考量，首先要保命，擔心腫瘤切不干凈、重建手術的相關并發(fā)癥，影響后續(xù)的輔助治療。”吳炅教授告訴澎湃新聞（m.dbgt.com.cn）記者，醫(yī)患溝通不足，醫(yī)生的乳房重建技術能力培訓有待加強，加上個人經(jīng)濟條件等因素，都影響到病人乳房重建的意愿。

據(jù)其介紹，國外乳腺癌保乳手術比例達到60%左右，而國內(nèi)目前僅有20%左右。早在近20年前，美國病人切除乳房后接近40%的人會選擇乳房重建，而中國醫(yī)院的大規(guī)模調研顯示，2012年中國病人乳房重建比例不到5%，直到2018年上升到11%左右。

“乳房重建手術是一個復雜而漫長的過程，兼顧到病人自身腫瘤的治療、支付能力、心理狀態(tài)及術后滿意度調查等等，這些都需要?？谱o理團隊加強病人的全過程管理和指導?！眳顷琳f。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院乳房重建多學科門診。左二為副院長吳炅教授，右一為乳腺科護士長管佳琴。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 圖

多學科全程管理

“現(xiàn)在乳腺癌病人越來越年輕化，而且經(jīng)過規(guī)范治療后生存期很長，在復旦腫瘤醫(yī)院，一期乳腺癌治愈率在92%以上。作為醫(yī)護人員，治療疾病只是第一步，我們更希望乳腺癌病人在醫(yī)院接受治療后，依然擁有自信的狀態(tài)，可以盡快回歸社會。”管佳琴說。

自體重建還是假體重建，一步法還是二步法，乳房重建手術方式多樣，需結合病人的腫瘤位置和個人意愿，選擇最適合的個性化治療方案。越來越多的年輕病人開始主動了解不同重建手術的優(yōu)缺點。

有的病人不希望身上產(chǎn)生多余的傷口，醫(yī)護人員會重點介紹假體重建的優(yōu)缺點；而對于腹部有贅肉的女性，且有改善腹部多余脂肪的病人，醫(yī)護人員會介紹自體重建，“把肚子上多余的肉發(fā)揮出最大價值，相當于做了瘦腹豐胸手術，一舉兩得?！?/p>

吳炅介紹，前幾年，假體重建所需的材料假體擴張器和補片，國內(nèi)生產(chǎn)能力不足，型號也有欠缺，加上使用假體補片費用比較昂貴，限制了病人乳房重建的選擇。如今這方面問題得到很大改善，假體重建手術的臨床應用也越來越多。在復旦腫瘤醫(yī)院，目前約80%的重建病人會選擇使用假體。

吳炅指出，乳腺癌病人需要全方位全過程管理，時間跨度很長，“乳腺癌病人手術，絕對不是只考慮外科一個方面，從診斷到手術前后的輔助治療，方方面面因素都會對乳房重建的手術時機和技術方案選擇帶來挑戰(zhàn)?！?/p>

如果腫瘤較大，特別是超過5公分的，淋巴結有轉移，手術后均需進行放療作為輔助治療。比起自體重建，放療對假體重建的不利影響更大，可能出現(xiàn)乳房纖維化、包膜攣縮甚至切口愈合不良，重建失敗的風險要明顯高于未放療病人。所以，這些病人更適合進行自體組織乳房重建。

管佳琴回憶，沒有多學科治療模式時，病人就診需要掛好幾位專家的門診，可能有放射影像科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤綜合治療科等，但是現(xiàn)在有了乳房重建多學科門診之后，病人只需要掛一個號，就可以同時獲得多位專家的治療建議，效率高，性價比高，病人滿意度高。

去年5月，復旦腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)在全國率先開展專門聚焦乳房重建的多學科門診。外科、放射診斷、放療、腫瘤內(nèi)科以及腫瘤護理專家，共同為病人會診，清晰定制出乳房重建的個性化方案。針對放療或藥物治療對乳房重建可能造成的影響，專家們共同評估，確定方案。

“病人術后，自體皮瓣供區(qū)的手術刀疤和損傷要如何保護，避免一些并發(fā)癥，假體重建后應該如何合理地穿戴塑形內(nèi)衣，維持假體位置，還有病人出現(xiàn)淋巴水腫，要做外科治療和理療，怎么和乳房重建結合。這些都需要在病人看病時，有多學科專家參與，共同決定乳房重建的方法和時機。”吳炅說。

而后續(xù)的改型或修整手術也有很多方式，包括自體脂肪移植、乳頭再造，下褶皺輪廓塑形，針對乳房不對稱，還可以對一側乳房做隆胸或縮小提升。但遇到不切實際過度要求的病人，吳炅也會引導病人降低預期，“前前后后手術有不同方式，結合乳腺癌治療，規(guī)劃輸出一個整體方案，而不是一錘子買賣，做完就不管了?！?/p>

輔助決策減少遠期后悔

在復旦腫瘤醫(yī)院，近年來乳房重建病人比例已達到15～18%，每年有1000位左右病人接受乳房重建。其中有一些屬于延期重建。因為各種原因，她們未能在乳房切除手術的同時進行即刻重建手術。然而術后因形體缺損，生活質量嚴重下降，她們出現(xiàn)了心理障礙乃至婚姻變故。延期重建目前還不能醫(yī)保，術后需要修整的次數(shù)也比即刻重建要更多一些。

“當初患癌時，她們可能比較倉促慌張，一拍腦門就把乳房切除了，之后完成輔助治療后，生活基本上回歸正常。但長期缺失一個乳房的心理創(chuàng)傷真的很難，她們會覺得自己不像女人了，或者和別人不一樣了，甚至有社會恐懼和自卑，因此她們堅定地要來做重建?！惫芗亚僬f，醫(yī)護人員能做的首先是傾聽，提供相對專業(yè)的建議，讓其探索自己真正的需要。

面對比較抑郁和焦慮的病人，吳炅更傾向使用權威的語氣，將乳房重建的要點清晰明確地告訴病人，當場想不清楚可以回去再思考。平時做體檢時，他喜歡坐在帶輪子的椅子上，與病人保持平視，而不是居高臨下地站著，有時還會坐得更低一些，給病人畫線，仔細解釋手術設計，希望讓病人感覺更專業(yè)，相信自己擔心的問題可以通過手術得到解決。

2019年，在吳炅等教授的指導下，該中心構建了乳腺癌重建病人決策輔助工具，并將其應用在臨床。研究表明，超過8成病人希望一定程度地加入到乳房重建決策中，重建決策輔助工具有助于降低病人的決策沖突和遠期決策后悔。“多學科介入和評估，共同討論幫助她們做出最佳醫(yī)療決策，這樣術后多年的滿意度也會更高?！?/p>

此外，復旦腫瘤醫(yī)院還改進了一套國際化的病人生活質量滿意度問卷，分別在病人入院前和術后三個月復診時進行評估，如果量表數(shù)值差異大，護士會具體了解原因，反饋給醫(yī)生進行積極干預。有的病人對形體要求更高，會提出做更多修補手術，需要護士費心溝通和疏導。

吳炅碰到過許多疑難病例，比如做過剖腹產(chǎn)的病人，腹部有一道縱行疤痕，需要用兩邊皮瓣來做乳房重建，對應兩套血管要做吻合，手術時間長了一倍，達到9個小時之長。血管不通會引起皮瓣壞死，導致乳房重建手術失敗，因此術后72小時內(nèi)，每隔一小時都要密切監(jiān)測。

這項繁重的工作同樣由護士完成，皮瓣的溫度、張力、顏色、聲音，每小時拍照、錄制視頻實時匯報。有一次，一個病人在術后36小時，已經(jīng)下床活動了，然而只隔了一個小時，乳房脈搏就聽不到了，管佳琴反復檢查發(fā)現(xiàn)確實有血管異常，立馬通知醫(yī)生前來探查和解救。

“哪怕半夜血管堵了，不管在什么地方，我們都會馬上趕回醫(yī)院，準備后續(xù)探查和解救。”吳炅解釋，“大約5%的病人會需要探查，解救成功率能夠達到70%，還是比較高的。出現(xiàn)這類問題，一方面是病人自身血管發(fā)育條件不太好，另一方面手術難度大，也和主刀醫(yī)師的經(jīng)驗有關。”

近日，美國FDA發(fā)布一則安全警報，稱乳房植入物周圍疤痕組織可能會存在某種淋巴瘤，包括間變性大細胞淋巴瘤的風險。對此，吳炅表示，這類乳房手術相關的淋巴瘤總體上惡性程度不高，發(fā)生率很低，國外迄今為止累計報道的也只有1000多例左右，而且更多發(fā)生在假體隆胸者身上，乳房重建病人并不多?！凹袤w誘發(fā)惡性腫瘤，常常是在隆胸手術多年后發(fā)生的，病人不必過度擔憂。病人如果乳房短期出現(xiàn)紅腫，可能內(nèi)有積液或腫塊，有的病人伴有低熱，這種情況需要及時去醫(yī)院就診。”

吳炅教授在手術中。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 圖

持續(xù)優(yōu)化手術方案

吳炅介紹，在10月27日舉行的第十四屆上海乳房重建論壇上，時隔四年，新版《乳腺腫瘤整形和乳房重建專家共識》正式發(fā)布，涵蓋了十幾個臨床熱點問題，體現(xiàn)了多學科管理水平和技術進展。除了圍繞乳腺腫瘤整形和乳房重建的個案管理，胸肌前植入物乳房重建、腔鏡下的乳房手術（如大網(wǎng)膜乳房重建、背闊肌的皮瓣聯(lián)合假體的乳房重建等）都是新增的內(nèi)容。

傳統(tǒng)的乳房重建手術采取兩步法，先把擴張器放在肌肉后，擴張到滿意程度再做一次假體置換手術，而現(xiàn)在大部分病人只需一步，把假體放到肌肉和補片后，便可完成乳房成型。但它的缺點是，肌肉損傷會造成病人疼痛，有時肌肉還會帶著假體不自主抽動。病人放療后，由于肌肉牽拉，重建的乳房更容易出現(xiàn)纖維化和萎縮。

另一種新技術是將假體和補片放到胸大肌前，以減少肌肉損傷和術后疼痛，使得重建的乳房更自然，即使經(jīng)過放療，乳房萎縮程度也能夠減輕。這適用于皮膚沒有缺損且有一定皮下脂肪厚度的病人。而它的潛在風險則是，假體放在胸肌前，離乳房皮膚切口很近，如果手術技術不夠成熟，更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

吳炅正在主持開展一項胸肌前和胸肌后植入物乳房重建的隨機對照研究，計劃在國內(nèi)4家醫(yī)院入組300多名病人，目前已完成超過1/3，希望通過臨床研究證明假體放在胸肌前是否比放在胸肌后更有優(yōu)勢。

在自體皮瓣的乳房重建方面，醫(yī)生們也在探索手術前先進行放療。英國的小樣本研究顯示，放療后第二到第六周進行腹部游離皮瓣乳房重建，術后一個月切口愈合不良的發(fā)生率是12%，手術短期安全性可以保證，術后一年病人對乳房形態(tài)的滿意度得分較術后放療病人高出十幾分。

另外一項前瞻性隨機對照研究也已經(jīng)啟動了，比較放療后和放療前做腹部游離皮瓣乳房重建的效果?！胺暖熀笕榉恐亟ǖ牟呗裕且粋€新的臨床需求熱點，我們所做的持續(xù)調整、順序優(yōu)化，希望改善臨床結局，給病人帶來更高的乳房滿意度。”

吳炅介紹，近年來游離皮瓣技術迅速發(fā)展，利用顯微外科，皮瓣血管接到胸廓或腋窩后血液循環(huán)更好，更容易塑造形態(tài)自然的乳房，但難度在于需要全程戴顯微鏡做手術。目前國內(nèi)正在更多開展不同類型的游離皮瓣乳房重建手術，比如來自臀部、大腿、腰部供區(qū)，積累技術熟練程度。另外還有在皮瓣移植同時進行脂肪移植，將脂肪注射到要移植的皮瓣中增加其容量。

皮瓣手術難度高、學習曲線長，過去很少有整形人才愿意加入乳腺外科?，F(xiàn)在，在一些綜合醫(yī)院，乳腺外科與整形外科的合作日益緊密，也有整形醫(yī)生加入乳腺中心，成立專門的乳腺整形團隊。吳炅認為，乳腺專科醫(yī)生要完成規(guī)范高質量的乳房重建手術，也需要加強整形外科的?？婆嘤?。目前各行業(yè)協(xié)會正在積極推動乳房重建科普及培訓示范基地建設，通過各種平臺的學術論壇和會議，開展乳房重建手術的演示交流。