·大量證據(jù)表明，及早發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌可以挽救生命。根據(jù)美國國家癌癥研究所的數(shù)據(jù)，如果在結(jié)直腸癌擴(kuò)散之前發(fā)現(xiàn)它，病人5年生存率約為91%，如果發(fā)現(xiàn)它時(shí)癌癥已經(jīng)轉(zhuǎn)移，則病人5年生存率為15%。

·“目前還不清楚哪種測試是最好的?！薄暗S便檢查、乙狀結(jié)腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查都是有效的，只要人們?nèi)プ觥！?/u>

結(jié)腸鏡檢查是一個(gè)令人不適的時(shí)刻。

當(dāng)?shù)貢r(shí)間1月10日，《自然》（Nature）雜志發(fā)布一篇題為《Colonoscopies save lives. Why did a trial suggest they might not?》的新聞特寫，重點(diǎn)探討了一個(gè)話題：已有大量證據(jù)表明，結(jié)腸鏡檢查可以挽救結(jié)腸癌患者的生命，然而，一項(xiàng)試驗(yàn)表明它并不能發(fā)揮預(yù)期的效果。為什么會(huì)出現(xiàn)這一矛盾？

據(jù)《自然》報(bào)道，挪威奧斯陸大學(xué)胃腸病學(xué)家邁克爾·布雷特豪爾（Michael Bretthauer）等人的一項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)初步結(jié)果表明，作為一種篩查工具，結(jié)腸鏡檢查并沒有像預(yù)期的那樣挽救那么多生命。該研究于2022年10月發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）。隨之而來的是媒體的狂熱，宣稱結(jié)腸鏡檢查可能無效或根本無法預(yù)防死亡。

研究人員感到困惑，因?yàn)殚L期以來，結(jié)腸鏡檢查一直被認(rèn)為是癌癥篩查成功的重要手段。然而，研究人員在將研究結(jié)果與其他試驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較后，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查似乎不如僅評估部分結(jié)腸的簡單篩查方法有效。美國華盛頓州西雅圖退伍軍人健康管理局（Veterans Health Administration）醫(yī)生、結(jié)直腸癌篩查計(jì)劃負(fù)責(zé)人杰森·多米尼茨（Jason Dominitz）說：“這就像是在暗示只對一個(gè)乳房進(jìn)行X光檢查比掃描兩個(gè)乳房要好，這沒有意義。”

多米尼茨發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果反映了研究的地點(diǎn)和方式以及它試圖回答的問題的復(fù)雜性?！安荒軆H僅閱讀標(biāo)題，這非常重要?！倍嗝啄岽恼f。

仔細(xì)閱讀前述歐洲的這項(xiàng)研究，結(jié)合其他研究，它實(shí)際上表明結(jié)腸鏡檢查確實(shí)大大降低了患結(jié)直腸癌和死于結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)腸鏡檢查仍然被許多專家認(rèn)為是篩查結(jié)直腸癌的最佳方法之一。但對于任何篩查程序，個(gè)人和公共衛(wèi)生層面都需要權(quán)衡取舍。當(dāng)科學(xué)家們正在研究推薦哪些篩查方式時(shí)，公眾對這項(xiàng)研究的反應(yīng)表明：解釋和交流癌癥篩查研究非常困難。

“全面查看所有證據(jù)非常重要，”美國馬里蘭州貝塞斯達(dá)國家癌癥研究所（NCI）的公共衛(wèi)生研究員、專門從事癌癥篩查的詹妮弗·克羅斯威爾（Jennifer Croswell）說，“這是一個(gè)復(fù)雜的試驗(yàn)?！?/p>

及早發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌可以挽救生命

結(jié)直腸癌是世界第三大最常見的癌癥形式，也是全球致死率第二高的癌癥，僅次于肺癌。2020年，全世界有190萬人被診斷出患有結(jié)直腸癌，90萬人死于此病。高收入國家患結(jié)直腸癌的比率最高，低收入和中等收入國家的患病比率正在上升。

大量證據(jù)表明，及早發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌可以挽救生命。根據(jù)NCI的數(shù)據(jù)，如果在結(jié)直腸癌擴(kuò)散之前發(fā)現(xiàn)它，病人5年生存率約為91%，如果發(fā)現(xiàn)它時(shí)癌癥已經(jīng)轉(zhuǎn)移，則病人5年生存率為15%。有跡象表明，結(jié)直腸癌篩查計(jì)劃已經(jīng)產(chǎn)生了影響，特別是在美國。2000年，美國有38%的50歲以上成年人接受了結(jié)直腸癌篩查；到2018年，這一數(shù)字上升到66%。在此期間，結(jié)直腸癌發(fā)病率下降，死亡人數(shù)從每10萬人中約20人下降到13人。

1995年，美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）建議，從50歲開始進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查。但美國結(jié)直腸癌篩查人數(shù)的大幅增加通常部分歸功于電視新聞主持人凱蒂·庫里克（Katie Couric）——她的丈夫死于結(jié)直腸癌后，2000年，她播放了自己進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的過程。此后，也有其他名人推動(dòng)了結(jié)腸鏡檢查的普及，USPSTF在2021年建議將篩查的起始年齡降低至45歲。

長期以來，結(jié)腸鏡檢查一直是美國最受歡迎的結(jié)直腸癌篩查形式。結(jié)腸鏡檢查之所以受到高度重視，是因?yàn)樗试S醫(yī)生檢查整個(gè)結(jié)腸是否有癌癥跡象，并在此過程中切除息肉——可能癌變的異常生長。但科學(xué)家們一直在努力將結(jié)腸鏡檢查的有效性與侵入性較小的方法進(jìn)行比較，例如外部成像，糞便采樣技術(shù)或柔性乙狀結(jié)腸鏡檢查（僅查看一半的結(jié)腸）。

“在歐洲，結(jié)腸鏡檢查不太常見，部分原因是，人們質(zhì)疑該檢查是否過于具有侵入性，以及過于昂貴，”挪威奧斯陸大學(xué)胃腸病學(xué)家邁克爾·布雷特豪爾（Michael Bretthauer）說。為了解決這些問題，他和他的同事開始進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的隨機(jī)試驗(yàn)。從2009年開始，他們從挪威、波蘭和瑞典招募了超過84000名年齡在55-64歲之間的人，其中一部分人被邀請接受結(jié)腸鏡檢查，其他人則接受了除結(jié)腸鏡檢查以外的醫(yī)療護(hù)理。

積累了大約十年的隨訪數(shù)據(jù)后，布雷特豪爾及其同事于2022年10月發(fā)布了其引人注目的結(jié)果——似乎表明結(jié)腸鏡檢查的益處比預(yù)期的要小——在被邀請進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的人中，患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)僅降低了18%，死亡風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著降低。

但實(shí)際上，這項(xiàng)研究本身提供了結(jié)腸鏡檢查有益的多重解釋。在被邀請接受結(jié)腸鏡檢查的人群中，只有42%的人進(jìn)行了結(jié)腸鏡檢查。研究人員的分析顯示，如果依從率為100%，該測試將使癌癥風(fēng)險(xiǎn)降低31%（從1.22%降低到0.84%），并將結(jié)直腸癌死亡風(fēng)險(xiǎn)降低50%（從0.3%降低到0.15%）。

美國俄亥俄州立大學(xué)哥倫布分校的家庭醫(yī)生和結(jié)腸鏡檢查研究員奇克·杜貝尼（Chyke Doubeni）說：“這些好處是顯著的，并且有理由認(rèn)為在其他情況下，這些好處可能會(huì)更大，特別是在經(jīng)歷了高發(fā)病率的人群中?！?/p>

艾米·克努森（Amy Knudsen）在美國馬薩諸塞州總醫(yī)院和哈佛醫(yī)學(xué)院研究疾病模擬模型，為癌癥護(hù)理政策提供信息，她說：“盡管歐洲的研究規(guī)模巨大，但十年的隨訪對于結(jié)直腸癌的發(fā)展來說是一個(gè)相對較短的時(shí)間。歐洲研究正在繼續(xù)跟蹤參與者，我認(rèn)為，我們只會(huì)看到結(jié)腸鏡檢查的影響隨著隨訪時(shí)間的增加而增加?！?/p>

多米尼茨還指出，歐洲研究中，大約三分之一的內(nèi)窺鏡醫(yī)生在不到25%的結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)了息肉。他說，通常情況下，超過一半的人在一生中都會(huì)患上息肉。布雷特豪爾說，低檢出率主要發(fā)生在瑞典，反映了該國結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)相對較低，但原因尚未明確。

布雷特豪爾認(rèn)為，對研究結(jié)果的一些疑惑可能與它試圖回答的問題有關(guān)，這些問題來自公共衛(wèi)生和個(gè)人健康的角度的區(qū)別?！叭绻液鸵粋€(gè)患者交流，我會(huì)說，‘您患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)降低31%’，如果我和一個(gè)政治家交談，當(dāng)他說‘我想知道我是否應(yīng)該引入結(jié)腸鏡檢查’時(shí)，我會(huì)說，‘你可以期待它在你的城市產(chǎn)生18%的影響。’”“但這種區(qū)別經(jīng)常不會(huì)被研究注意到?！笨伺f。

“在美國媒體上，新聞都在報(bào)道試驗(yàn)結(jié)果顯示結(jié)腸鏡檢查不好，我認(rèn)為這根本不是試驗(yàn)顯示的?！彼f，“我很失望?！?/p>

接受任何形式的結(jié)腸癌篩查比不接受好

沒有一項(xiàng)研究可以單獨(dú)用于評估像癌癥篩查這樣復(fù)雜的事情。多年來，支持結(jié)腸鏡檢查的證據(jù)已經(jīng)積累起來了，幾項(xiàng)大型研究表明，結(jié)腸鏡檢查在某些情況下具有重大益處。2021年，USPSTF發(fā)現(xiàn)，在觀察性研究和建模研究中，接受結(jié)腸鏡檢查的人患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)降低40%-69%，死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)降低29%-88%。模型表明，每1000名接受結(jié)腸鏡檢查篩查的人中，癌癥的早期發(fā)現(xiàn)挽救了多達(dá)28人的生命。

盡管歐洲研究的結(jié)果令人失望，但杜貝尼表示，其結(jié)果與之前的數(shù)據(jù)一致。他補(bǔ)充說，隨機(jī)試驗(yàn)很重要，觀察性研究的好處是反映了現(xiàn)實(shí)世界的情況?！凹词乖谂R床試驗(yàn)之外，也有相當(dāng)好的證據(jù)表明結(jié)腸鏡檢查是有效的?！彼f。

結(jié)直腸癌篩查還有其他選擇：CT結(jié)腸造影（使用計(jì)算機(jī)斷層掃描成像而不是內(nèi)窺鏡）、軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查和兩種主要類型的糞便檢查——一種被稱為糞便免疫化學(xué)測試（FIT），使用抗體檢測糞便中血紅蛋白（紅細(xì)胞中的一種蛋白質(zhì)）的跡象，另一種是多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA檢測，用于檢測從結(jié)腸和直腸內(nèi)膜脫落的血紅蛋白和DNA。

每種類型的測試都需要在潛在收益、風(fēng)險(xiǎn)、不適、成本等因素之間進(jìn)行權(quán)衡。例如，進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查需要24小時(shí)不吃固體食物并接受鎮(zhèn)靜，熟練的醫(yī)生將配備攝像頭的柔性管插入直腸。它可能發(fā)生并發(fā)癥。研究表明，每10000次手術(shù)中，平均發(fā)生3次腸穿孔，有時(shí)需要另一次手術(shù)才能修復(fù)。即使沒有并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)也不是即時(shí)的。

糞便檢查不涉及腸道準(zhǔn)備或鎮(zhèn)靜，但需要每年進(jìn)行一次；相比之下，只要結(jié)果為陰性，結(jié)腸鏡檢查只需要每10年進(jìn)行一次。杜貝尼說，另一種類型測試的任何陽性結(jié)果都需要結(jié)腸鏡檢查來確認(rèn)。假陽性很常見，F(xiàn)IT-DNA的假陽性率高達(dá)13%，F(xiàn)IT的假陽性率高達(dá)5%。

據(jù)杜貝尼介紹，2022年發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在FIT糞便檢測呈陽性后，沒有進(jìn)行后續(xù)結(jié)腸鏡檢查的人，死亡可能性是接受了后續(xù)結(jié)腸鏡檢查的人的2倍。“沒有不需要做結(jié)腸鏡檢查就能讓你受益的結(jié)直腸癌篩查，”他說，“強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)很重要。”

模型表明，不同類型篩查的好處是相似的。在NCI資助的癌癥干預(yù)和監(jiān)測建模網(wǎng)絡(luò)（CISNET）團(tuán)隊(duì)對最新的USPSTF報(bào)告的分析中，每1000個(gè)接受篩查的人中，被挽救的生命的數(shù)量從接受軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查篩查的24人到接受結(jié)腸鏡檢查的28人不等?！八鼈兌荚谕粋€(gè)區(qū)間，”多米尼茨說，“最多差了4個(gè)人，對于這4個(gè)人和他們的家人來說，這當(dāng)然是巨大的差別，但就整體而言，它們非常接近。所以并不能說其中哪一種篩查方式占據(jù)了主導(dǎo)地位?！?/p>

對篩查方法進(jìn)行的頭對頭試驗(yàn)表明，依從性與這些對比的成功率有很大關(guān)系。結(jié)腸鏡檢查可能是看到結(jié)腸中所有東西的最佳方法，但很少有人有接受這項(xiàng)檢查的動(dòng)力。在瑞典一項(xiàng)名為SCREESCO的試驗(yàn)中，被建議進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的人中，只有35%實(shí)際進(jìn)行了結(jié)腸鏡檢查，而FIT組中的這一比例為55%。在西班牙，一項(xiàng)名為COLONPREV的研究將超過53000人隨機(jī)分為兩組——一組接受結(jié)腸鏡檢查的建議，另一組被告知每兩年接受一次FIT糞便篩查。10年后，結(jié)腸鏡檢查組發(fā)現(xiàn)了30例癌癥，而FIT組則為33例——主要是因?yàn)?，結(jié)腸鏡檢查組中只有25%的人接受了篩查，而FIT組中的這一比例為34%。

多米尼茨正在共同領(lǐng)導(dǎo)一項(xiàng)直接比較50000名退伍軍人的癌癥結(jié)果的研究，他們將接受年度FIT測試或結(jié)腸鏡檢查。到目前為止，該研究的依從性一直很高，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，46%的參與者患有癌前息肉。多米尼茨介紹，這是美國第一項(xiàng)此類研究，其目的在于更清楚地幫助人們決定如何接受篩查。“這更多地涉及到你面前的病人的問題，他說，‘我想接受篩查。我該怎么辦？’”結(jié)果將于2028年公布。

現(xiàn)在尋求指導(dǎo)的人會(huì)因其居住地不同而得到不同的建議。加拿大和英國建議進(jìn)行基于糞便的篩查（加拿大從50歲開始，英國從60歲開始），而美國主要推行結(jié)腸鏡檢查。

布雷特豪爾認(rèn)為，人們應(yīng)該利用所有可獲取的信息做出自己的決定；基于相同的數(shù)據(jù)，他選擇接受結(jié)腸鏡檢查，但他在其他國家的同事沒有。

提供選擇似乎是提高所有年齡段人群結(jié)腸癌篩查率的關(guān)鍵。在一項(xiàng)研究中，69%被建議進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查或糞便檢查的人接受了篩查，而被建議只進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的人中，最終只有38%的人接受了檢查?！昂Y查測試要成功，它必須為患者所接受?！笨肆_斯威爾說，結(jié)腸鏡檢查可能難以忍受。“有一個(gè)令人討厭的因素，讓一個(gè)內(nèi)窺鏡卡在你的直腸上。人們不一定對此感到興奮?！比绻麥y試成本太高或難以進(jìn)入日程安排，依從性也可能受到影響。

研究人員正在繼續(xù)監(jiān)測證據(jù)以完善指導(dǎo)方針，對于結(jié)直腸癌，接受任何形式的篩查總比不接受好?！澳壳斑€不清楚哪種測試是最好的，”多米尼茨說，“但糞便檢查、乙狀結(jié)腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查都是有效的，只要人們?nèi)プ??！?/p>

參考文獻(xiàn)：https://www.nature.com/articles/d41586-023-00020-5