《當(dāng)醫(yī)療出錯(cuò)時(shí)：一位醫(yī)生的痛與思》，譯林出版社2023年2月版，[美]丹妮爾·奧弗里（Danielle Ofri） 著，俞敏 譯。

幾乎每個(gè)需要急救的患者都會(huì)死去，換句話說，就是毀滅性的疾病把他們帶到了急救室門口。奇怪的是，死亡實(shí)際上是急救中的一個(gè)步驟。第一步。大家都知道，但沒人會(huì)說。盡管患者在疾病的摧殘下死去，但搶救會(huì)繼續(xù)，直到有人“喊停”。也只有在那時(shí)，死亡才會(huì)被承認(rèn)。這是人類悲慟與日常官僚作風(fēng)的痛苦粘連。

作為住院醫(yī)師，我總是被“死亡時(shí)間”這個(gè)奇怪的概念擊中，尤其是在我成為急救負(fù)責(zé)人時(shí)。一方面，我宣布死亡時(shí)間時(shí)會(huì)非常精確（“凌晨4點(diǎn)17分”）。另一方面，這完全是武斷的。如果我決定再多搶救一分鐘的話，死亡時(shí)間將是凌晨4點(diǎn)18分。如果我更早一點(diǎn)面對(duì)現(xiàn)實(shí)，死亡時(shí)間可能會(huì)是凌晨4點(diǎn)14分。在所有這些情況下，病人的生命已然停止。事實(shí)上，在急救開始前，生命就已經(jīng)停止了。也就是病人停止呼吸或心臟停止跳動(dòng)的時(shí)候。那是病人真正死亡的時(shí)刻。然而，我們所記錄的正式死亡時(shí)間是我們暫停戰(zhàn)斗的時(shí)刻，而不是細(xì)胞停止戰(zhàn)斗的那一刻。

我懷疑，這種局面與醫(yī)療記錄在醫(yī)療保健中占主導(dǎo)地位有關(guān)?；颊吲c醫(yī)療保健系統(tǒng)接觸過程中發(fā)生的一切都必須記錄在案。這么做是有充分理由的。圖表（也被稱為病歷）是患者漫長的醫(yī)療歷程的記錄。服用的每一種藥，每一次化驗(yàn)檢查，每一張X光片，都是病歷的一部分。醫(yī)護(hù)人員撰寫進(jìn)度記錄，記錄患者目前的病情和護(hù)理計(jì)劃。即使在混亂的急救時(shí)，也總會(huì)有一位護(hù)士冷靜地站在角落里，一絲不茍地逐步記錄搶救的每一個(gè)步驟。當(dāng)然，那個(gè)操作文檔的最后一個(gè)條目是死亡時(shí)間。

對(duì)我來說，這反映了病歷是如何最終指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐的，而不是相反。隨著文檔記錄需求的增長，我們的執(zhí)業(yè)方式也在改變。幾代人以來，病歷都是由標(biāo)準(zhǔn)的紙質(zhì)圖表組成的，不同團(tuán)隊(duì)成員在一個(gè)統(tǒng)一的物理位置潦草地寫下他們的觀察結(jié)果。編年史是真實(shí)的，你可以翻閱這本編年史來閱讀患者的整個(gè)故事。當(dāng)然，你也可能不小心把咖啡灑在那本神圣的編年史上。也可能灑上的是你的泰國紅咖喱。這本病歷可能被奔忙的勤雜工打翻在地，紙牌般亂成一團(tuán)。它也可能被埋在去度假一周的內(nèi)分泌學(xué)家桌子上的一堆刊物下面。出院總結(jié)可能是由擁有新石器時(shí)代書法技巧的外科醫(yī)生寫就的。三張關(guān)鍵頁面可能被一名醫(yī)學(xué)生“借”去，用于7點(diǎn)的晨會(huì)。

因此，有許多令人信服的理由使用數(shù)字化病歷。電子病歷，也被簡稱為EMR（有時(shí)也叫EHR［電子健康記錄］），避免了這些缺點(diǎn)中的大部分——它總是清晰可辨，也不會(huì)被滯留在某人的辦公室里。如果你把咖啡和泰國紅咖喱灑在上面，你的電腦終端可能會(huì)短路，但實(shí)際的電子病歷會(huì)幸存下來。

電子病歷可能不如過去的紙質(zhì)病歷那樣真實(shí)可感，但要說有什么的話，它實(shí)際上對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方式產(chǎn)生了更大的影響。無論是什么原因，有意還是無意，電子病歷都從根本上改變了衛(wèi)生專業(yè)人士處理醫(yī)療信息的方式。在使用紙質(zhì)病歷的時(shí)日里，每次我看病人，都會(huì)得到一張空白的紙——你可以說，它是一個(gè)空白的畫面。（在貝爾維尤，出于某些莫名其妙的原因，病程記錄的紙張是火烈鳥粉的。在我整個(gè)醫(yī)療培訓(xùn)期間，我感覺自己好像在一片堿式水楊酸鉍的海洋中掙扎。）

這張空白紙的妙處在于，我可以完全按照我處理信息的順序?qū)懴挛业南敕āＮ視?huì)從患者就診的主要原因（“主訴”）和HPI（“當(dāng)前病史”）開始，然后是既往病史。檢查完患者后，我會(huì)記下查體結(jié)果，然后是相關(guān)化驗(yàn)或放射學(xué)檢查結(jié)果。

在此，我會(huì)停下來想一想，試圖將其匯總。我會(huì)匆匆瀏覽我的鑒別診斷。如果我不是過于匆忙的話，我會(huì)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，列入很多細(xì)節(jié)，對(duì)我的臨床推理做出解釋，為何我可能傾向于一個(gè)診斷，而不是另一個(gè)。最后，我會(huì)動(dòng)筆寫下明確的行動(dòng)方案。我的目標(biāo)是，我，或者任何其他人，在稍后某個(gè)時(shí)間點(diǎn)回看這則筆記時(shí)，能立即掌握我所思考的全部內(nèi)容，并理解我為什么會(huì)這么想。

相比之下，當(dāng)我打開電子病歷時(shí)，計(jì)算機(jī)會(huì)逼迫我按照它的順序記錄，這與我的思維弧線風(fēng)馬牛不相及。這反映出，電子病歷最初是作為記賬系統(tǒng)而開發(fā)的。直到后面，他們才開始整合臨床信息，但即使是最好的電子病歷也不會(huì)像臨床醫(yī)生那樣思考。我們?nèi)祟惐仨毟牡肋m應(yīng)電子病歷的要求。

電子病歷不僅會(huì)干擾思路，還會(huì)迫使用戶為自己的思路分類。患者的各個(gè)方面都包含在不同字段中，這些字段在邏輯上沒有聯(lián)系。在過去的紙質(zhì)病歷上，我可以把驗(yàn)血結(jié)果和X光結(jié)果放在一起，因?yàn)樗鼈冊(cè)谶壿嬌闲纬闪酥С中詳?shù)據(jù)，可以肯定或否定診斷。如果結(jié)果與我的臨床推理相關(guān)，我可以在評(píng)估中記下心臟病會(huì)診結(jié)果。但是，在電子病歷中，化驗(yàn)結(jié)果在一個(gè)地方，放射學(xué)結(jié)果在另一個(gè)地方，而會(huì)診結(jié)果在第三個(gè)地方。

當(dāng)涉及診斷時(shí)，這種思維的碎片化越發(fā)危險(xiǎn)，正如我們所看到的，診斷的過程需要把信息整合起來。電子病歷把信息以及你的思維流強(qiáng)行納入一個(gè)剛性結(jié)構(gòu)，從而與整合背道而馳。這個(gè)剛性結(jié)構(gòu)適用于計(jì)算機(jī)程序員和記賬部門，但對(duì)任何患者的照護(hù)者而言未必合乎邏輯。

有了電子病歷，就回不去了，我也不認(rèn)為應(yīng)該回去。醫(yī)療信息集中是有重大優(yōu)勢(shì)的。但是，電子病歷帶來的影響也是同樣巨大的，它對(duì)醫(yī)療保健和醫(yī)療過失都產(chǎn)生了強(qiáng)有力的影響。

加州大學(xué)舊金山分校的內(nèi)科醫(yī)生羅伯特·瓦赫特，寫過大量關(guān)于醫(yī)學(xué)與技術(shù)的文章。雖然瓦赫特自認(rèn)為是技術(shù)樂觀主義者，但他在《數(shù)字醫(yī)療》一書中，不偏不倚地描述了醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和缺陷。促使他寫這本書的，是一個(gè)足以讓任何親歷過電子病歷的醫(yī)生、護(hù)士或患者都汗毛直豎的案例。

7月里宜人的一天，在加州大學(xué)舊金山分校兒童醫(yī)院的病房里，一名兒科住院醫(yī)師為一位名叫巴勃羅·加西亞的十幾歲的患者，開了復(fù)方新諾明（Bactrim）。復(fù)方新諾明是一種由來已久的抗生素，太過久遠(yuǎn)以至于沒人記得要用多少毫克劑量。處方總是“一天兩次，一次一片”——但對(duì)腎功能不全和年幼的兒童要使用較低劑量。（復(fù)方新諾明，實(shí)際上是復(fù)合型抗生素：160毫克的甲氧芐啶和800毫克的磺胺甲惡唑。）

巴勃羅的體重比臨界值低3磅，不能用標(biāo)準(zhǔn)成人劑量（一天兩次，一次一片），因此電子病歷把住院醫(yī)師的處方下調(diào)至基于體重的兒科劑量——每公斤5毫克?；隗w重的劑量在兒科顯然至關(guān)重要，因?yàn)閮和w重范圍可以從6磅到85磅不等。

在這個(gè)病例中，根據(jù)體重得出的甲氧芐啶的劑量為193毫克，略高于160毫克一粒藥的劑量。住院醫(yī)師恰當(dāng)?shù)匕褎┝克纳嵛迦胫?60毫克。然而，諸如此類的舍入會(huì)在電子病歷中觸發(fā)自動(dòng)警示，提醒藥劑師仔細(xì)檢查劑量。

藥劑師與住院醫(yī)師聯(lián)系，想要弄清楚160毫克是不是她真正想要的劑量。電子病歷就是以這種方式——人工干預(yù)進(jìn)行復(fù)查——設(shè)法捕捉錯(cuò)誤計(jì)算的。住院醫(yī)師向藥劑師確認(rèn)了劑量，然后再次輸入了“160”。

你可以用標(biāo)準(zhǔn)毫克劑量（160毫克一片），也可以基于體重（毫克/千克）劑量在電子病歷中輸入復(fù)方新諾明的劑量。不幸的是，電子病歷“默認(rèn)”使用住院醫(yī)師此前用的毫克/千克單位。所以，她輸入的不是160毫克，而是無意中輸入了160毫克/千克。也就是巴勃羅·加西亞38千克體重中的每一千克都需要160毫克。

你無須計(jì)算，就會(huì)感到頭暈?zāi)垦?，但瓦赫特為我們做了這一計(jì)算。劑量達(dá)到了6160毫克，也就是38.5片復(fù)方新諾明。

幾乎每個(gè)呼吸正常的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士都知道，復(fù)方新諾明是一種“一天兩次，一次一片”的藥物。我們了解這一點(diǎn)，就像我們知道在正常情況下，一只手有五根手指一樣。我們開出38.5片復(fù)方新諾明，就像我們?cè)诔块g咖啡中倒入38.5包糖一樣。然而，一旦錯(cuò)誤嵌入電子病歷中，它自身就煥發(fā)出異常強(qiáng)大的生命力。我現(xiàn)在就像在用極其慢的倍速觀看一部即將進(jìn)入高潮的恐怖電影。幾乎不忍再看下去。

復(fù)方新諾明的處方單已經(jīng)被送到了藥房。為避免醫(yī)療過失，醫(yī)院安裝了最先進(jìn)的藥房機(jī)器人。這臺(tái)機(jī)器不會(huì)犯人類可能犯下的任何錯(cuò)誤——數(shù)錯(cuò)、讀錯(cuò)、打哈欠。由于處方單已被人類藥劑師貼上了“已批準(zhǔn)”的標(biāo)簽，機(jī)器人100%準(zhǔn)確地把38.5片藥按照要求配發(fā)到了藥箱中。

在病房里收到藥箱的護(hù)士嚇了一跳，因?yàn)樗庾R(shí)到這一藥片數(shù)量極其異常。但是，她可以看到，醫(yī)生和藥劑師都仔細(xì)檢查了處方單。這令人放心。此外，將藥片與患者匹配的條形碼系統(tǒng)（以防藥物混淆錯(cuò)誤）向她保證，這正是這位患者所需的正確劑量。在一個(gè)處理了太多古怪疾病和試驗(yàn)性治療的學(xué)術(shù)醫(yī)療中心工作，不難看到非典型的給藥方案。

如果護(hù)士停下例行工作，向另一名護(hù)士尋求建議或就藥物問題呼叫醫(yī)生，她的屏幕上會(huì)出現(xiàn)一個(gè)紅色警報(bào)，通知她，以及她的主管，她的藥給得晚了。（按時(shí)送藥是醫(yī)院強(qiáng)調(diào)的眾多“質(zhì)量措施”之一。）

此外，電子病歷不允許心虛的護(hù)士拿主意，“我會(huì)先處理完其他病人，然后在我能多想想的時(shí)候再考慮這個(gè)病人”，因?yàn)樗枰葤呙钘l形碼，把全部38.5片藥提供給病人，她的當(dāng)前任務(wù)才能被標(biāo)記為“完成”。所以，她無法得到幫助，除非她克服所有不利因素，使整個(gè)病房陷入停頓才行。頂著“高效”的壓力，在繁忙的病房里這么做并不容易。

因此，有了條形碼的保證、藥房機(jī)器人的準(zhǔn)確性、藥劑師和醫(yī)生雙方出具的經(jīng)人類仔細(xì)檢查的文檔記錄，也就是在所有為減少醫(yī)療過失而制定的措施一應(yīng)俱全的情況下，護(hù)士按照電子病歷的指示分發(fā)了藥片。38片大藥丸大小的復(fù)方新諾明片。當(dāng)然，還有另外半片。

一開始，巴勃羅只注意到一些奇怪的麻木感和刺痛感。隨后他變得焦慮和有點(diǎn)糊涂。而后，他的身體突然出現(xiàn)全身發(fā)作性癲癇。他停止了呼吸，有人呼叫了急救小組。巴勃羅·加西亞奇跡般地活了下來，顯然沒有受到永久性傷害。但這種情況下，他本來的結(jié)局很可能是需要透析，或者出現(xiàn)永久性腦損傷，或者死亡。（那天，運(yùn)氣的劑量似乎比通常情況下高出不少，甚或高達(dá)38.5倍。）他似乎完全康復(fù)了，盡管他對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的信任毫無疑問遭受了永久性傷害。

這個(gè)案例之所以最能說明問題，是因?yàn)樗癸@了電子病歷如何試圖通過各種警示和警告改善患者安全，最終卻可能嚴(yán)重傷害患者。更諷刺的是，如果醫(yī)生用手而不是用電腦來寫醫(yī)囑，或者藥物由藥劑師而不是機(jī)器人分發(fā)，這個(gè)錯(cuò)誤會(huì)立馬被發(fā)現(xiàn)。我們所賴以降低醫(yī)療失誤率的技術(shù)竟然會(huì)增加錯(cuò)誤率，或者發(fā)明各種新錯(cuò)誤。

此外，瓦赫特還利用這個(gè)案例強(qiáng)調(diào)了警示問題。警示是電子病歷在預(yù)防醫(yī)療過失時(shí)使用的基本工具。對(duì)醫(yī)護(hù)人員來說，這些計(jì)算機(jī)的警示構(gòu)成了連續(xù)的、共同的偏頭痛。我們整天都在與處方單和用藥醫(yī)囑打交道，警示系統(tǒng)變成了一只滿腹牢騷的章魚，向四面八方伸出觸手，不斷地拍打。就在你認(rèn)為你已經(jīng)清除了警示的挑戰(zhàn)時(shí)，又有七條肥大的腿帶著更多警示向你襲來，有待處理。

現(xiàn)在，也許你認(rèn)為我是在裝模作樣，但確實(shí)就是那種感覺。每當(dāng)要證明維生素D藥片不是管制物質(zhì)時(shí)，我都想要尖叫。每當(dāng)我不得不處理這樣一條警示，警告我所開的助行器“沒有”藥物相互作用時(shí)，我都想拿手術(shù)刀去割屏幕。每當(dāng)我要為每一位65歲以上的患者開任何一種藥，就會(huì)彈出一個(gè)警示，告訴我應(yīng)該對(duì)65歲以上的人“謹(jǐn)慎用藥”時(shí)，我已經(jīng)準(zhǔn)備好肢解鍵盤了。

讓我更加憤怒的是，我知道有一些更重要的警示掩埋在這些無用的警示里。如果某一藥物禁用于肝病，或者因?yàn)槟I功能受損而需要不同劑量，我希望得到提醒。我知道我不可能記住所有關(guān)鍵的藥物相互作用，所以在我無意中開了兩種不能同時(shí)服用的藥物時(shí)，我希望電子病歷可以逮住我。因此，我對(duì)電子病歷讓我淹沒在如此多無關(guān)緊要的警示中感到憤怒，以至于我——像大多數(shù)足夠誠實(shí)地承認(rèn)這一點(diǎn)的醫(yī)護(hù)人員一樣——最終忽略了一切警示。

在閱讀了鮑勃·瓦赫特作品中關(guān)于復(fù)方新諾明災(zāi)難的內(nèi)容后，我決定從自滿中清醒。畢竟，當(dāng)醫(yī)生開出正常劑量的38.5倍的復(fù)方新諾明時(shí)，電子病歷確實(shí)當(dāng)面彈出了警示。但她已經(jīng)和藥劑師看完處方單，所以她沒有理會(huì)警示，就像她和我以及其他每個(gè)人對(duì)每小時(shí)都會(huì)收到的成百上千個(gè)警示所做的那樣。這些警示似乎故意不讓我們完成任何工作。

因此，我決心在看過所有警示前不去無視它們。那里可能埋著一個(gè)我不想錯(cuò)過的關(guān)鍵警示。另外，電子病歷是法律文件。對(duì)警示單擊“好的”，表示我已經(jīng)讀過了這條警示，評(píng)估了其內(nèi)容，考慮了其影響，而后做出了決定。律師在法庭上肯定會(huì)這么說。

就在第二天早上，我開始工作，感到自己像在拳擊場上剛剛受到激勵(lì)的拳擊手，自信地上下跳動(dòng)，展示我新練出來的“患者安全”肌肉。我?guī)缀跄芨杏X到綢緞般光滑的長袍在我肩上閃閃發(fā)光，而不是我那件耷拉著的白大褂，上面還沾著漏水的鋼筆留下的墨漬。我已經(jīng)準(zhǔn)備好戰(zhàn)斗了！

這么說吧，我甚至沒能通過第一輪考驗(yàn)。我在當(dāng)天第一位患者面前就敗下陣來。他需要13張藥方，每種藥都有幾個(gè)警示，加起來有幾十個(gè)。幾乎都是沒用的。比如，對(duì)無須根據(jù)體重進(jìn)行調(diào)整的藥物提醒說，“這種藥不提供基于體重的劑量”?；蚴橇硪恍┩瑯記]有幫助的東西，比如當(dāng)我開具酒精棉簽時(shí)，提醒說“這種藥沒有藥物相互作用”。偶爾，我會(huì)得到一些重要但含糊的信息，比如“藥物X可能會(huì)增加Y的生物利用度。數(shù)據(jù)質(zhì)量不確定”。這種情況下，我該怎么辦？

在我給他開具血壓袖帶，讓他在家檢查血壓時(shí)，這個(gè)處方引發(fā)了一系列警示。一片八英寸的乙烯基塑料怎么會(huì)與七種不同的藥物相互作用？再說，它當(dāng)然是沒有基于體重的劑量的。我的患者還犯有超過65歲的重罪，所以開具每一個(gè)處方，甚至是他的血壓袖帶時(shí)都會(huì)出現(xiàn)我需要“謹(jǐn)慎處理”的警告。

無論警示是多么空洞，我還是堅(jiān)持閱讀并記錄每一個(gè)藥物警示。最終令我崩潰，令我徹底走投無路的是，這位患者正在服用華法林。華法林是抗凝劑，一種所謂的血液稀釋劑，他服用華法林，是因?yàn)榉款澥顾媾R血栓風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)。

眾所周知，華法林與宇宙中的幾乎每一種食物、藥物和化學(xué)物質(zhì)都有相互作用，因此它生成的警示數(shù)量顯然是驚人的。不僅如此，因?yàn)槿A法林的劑量是根據(jù)其在血液中的水平來服用的，而血液中的水平會(huì)視患者是過度沉迷于菠菜，還是在拜訪一位有貓的朋友后服用了抗過敏藥，還是有幾天忘了服用膽固醇藥物，還是更懷疑地看了一眼火星而不斷變化。對(duì)華法林劑量的不斷調(diào)整有一種魯布·戈德堡的感覺，患者最后通常會(huì)服用精心設(shè)計(jì)的劑量組合，每月（有時(shí)每周）都在變化。

比起其他藥物，華法林處方單的開具頻率要更加頻繁，并且它擁有最復(fù)雜的劑量組合和最多的藥物相互作用。其風(fēng)險(xiǎn)也比幾乎任何其他藥物都高，因?yàn)槿绻麆┝可缘?，就可能?dǎo)致血栓和中風(fēng)。如果劑量稍高，就可能導(dǎo)致出血。任一方向的錯(cuò)誤都會(huì)嚴(yán)重傷害患者，甚至致其死亡。你可以看到，為什么華法林很可能是最可怕的處方藥。

我這位患者的服藥日程并不特殊，在周二、周四、周五和周日服用8毫克，而在周一、周三和周六服用9毫克。華法林沒有8毫克或9毫克那么大的片劑，所以我不得不使用4毫克和5毫克的藥片，并為每種藥片分別開處方，外加一篇補(bǔ)充性的長篇大論，解釋如何正確服藥。

我不得不使用先進(jìn)的多項(xiàng)式方程，計(jì)算哪一天需要多少片什么劑量的藥片，以及一個(gè)月所需的每種藥片的供應(yīng)量。那是在面對(duì)每一張華法林處方引發(fā)的46個(gè)單獨(dú)的警示之前。（我相信我保留著貝爾維尤醫(yī)院的一份關(guān)于一組華法林處方的記錄，該處方單為一名服用大量相互作用藥物的老年患者發(fā)出了241次單獨(dú)的警示。我最終翻出了我過去的處方簿，用手寫下了處方?；?秒鐘。）

可以說，我勇于閱讀每一份藥物警示的經(jīng)歷并沒有提高該患者的醫(yī)療質(zhì)量。事實(shí)上，閱讀警示沒有為醫(yī)療保健留下任何空間，因?yàn)樗鼛缀跽紦?jù)了全部就診時(shí)間。作為他的醫(yī)生，在此過程中，除了一個(gè)潰瘍和一屋子就診時(shí)間被推遲的惱火的患者，我自然一無所得。我懷疑地看了一眼火星，然后花了一整天時(shí)間做了大多數(shù)醫(yī)生會(huì)做的事情—對(duì)幾十個(gè)雨后春筍般冒出的警示盲目地點(diǎn)擊“好的”，一個(gè)也沒讀，希望并祈禱我們沒有錯(cuò)過真正重要的東西。

然而，最令我和同事們痛心的是這些警示背后的動(dòng)機(jī)。對(duì)我們來說如此明顯的是，要把關(guān)注責(zé)任，而非照護(hù)患者，當(dāng)成首要任務(wù)。如果他們貼出了所有可能的警告，不論這些警告有多差勁，一旦出了問題，醫(yī)院、電子病歷、更大的宇宙都不該被怪罪。錯(cuò)的是對(duì)警告點(diǎn)擊“好的”的醫(yī)生。整個(gè)預(yù)警系統(tǒng)像是把責(zé)任——更不必說工作量——轉(zhuǎn)移到了醫(yī)務(wù)人員身上。

當(dāng)然，醫(yī)生和護(hù)士別無選擇，只能在警示的汪洋里奮力堅(jiān)持，因?yàn)槲覀儽仨殲榛颊咛峁┧幬?。?jù)估計(jì)，初級(jí)保健醫(yī)生每天要花整整一個(gè)小時(shí)的時(shí)間應(yīng)對(duì)警示。雖然電子病歷（通過劑量標(biāo)準(zhǔn)化和消除書寫問題）減少了典型的用藥錯(cuò)誤，但不清楚對(duì)患者的整體傷害是否有所減少，因?yàn)檎缥覀兛吹降哪菢?，電子病歷可能會(huì)引入新的錯(cuò)誤。

瓦赫特將警示疲勞問題從電子病歷擴(kuò)展到醫(yī)院里響起的所有旨在防止醫(yī)療過失的警報(bào)和鈴聲。在他自己醫(yī)院的五個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室（平均照顧大約66名患者）里，每個(gè)月的警示數(shù)超過250萬個(gè)——包括附在患者身上的所有監(jiān)視器發(fā)出的鈴聲和嗶嗶聲。其中絕大多數(shù)是假警示，這導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員本能地認(rèn)為大多數(shù)警示不重要，并予以關(guān)閉。

正是這種輕視和噤聲，導(dǎo)致馬薩諸塞州綜合醫(yī)院一名患者心臟驟停并死亡。一名老年患者因?yàn)樾枰鸩鞫∵M(jìn)了心臟科病房。2010年1月的一個(gè)早晨，他吃完早餐，與前來探望的家人聊天。而后，他繞醫(yī)院的樓層走了一圈，回到自己的房間。上午9點(diǎn)53分，他的心率開始變慢。警報(bào)響了，但顯然值班的10名護(hù)士沒有一個(gè)人注意到，或者即便他們注意到了，也沒有意識(shí)到這是一起緊急事件。某一時(shí)刻，一名工作人員動(dòng)手關(guān)閉了警報(bào)。這可能是偶然，也可能有人覺得這是虛驚一場。無論是哪種情況，警報(bào)都被設(shè)為無效了。因此，當(dāng)患者的心率進(jìn)一步降低時(shí)，沒有進(jìn)一步的警報(bào)。當(dāng)心率達(dá)到零時(shí)，一點(diǎn)聲音也沒有?；颊邲]發(fā)出聲音，附在他身上的所有百萬美元的設(shè)備也沒有發(fā)出聲音。上午10點(diǎn)16分，一名護(hù)士進(jìn)入病房執(zhí)行例行任務(wù)，發(fā)現(xiàn)該患者已經(jīng)死亡。

《波士頓環(huán)球報(bào)》發(fā)布了一份嚴(yán)厲批評(píng)的調(diào)查報(bào)告，發(fā)現(xiàn)五年多以來有200多例死亡與警示疲勞有關(guān)。報(bào)告發(fā)現(xiàn)，護(hù)士被警示轟炸，其中絕大多數(shù)是假警示。護(hù)士似乎并非普遍無能。相反，警報(bào)太多了，以至于它們喪失了警示任何人的能力。它們不過是背景噪聲罷了。

如同電子病歷中的藥物警示一樣，這些警報(bào)的既定目標(biāo)是為了增進(jìn)患者安全。但是，正如本次調(diào)查所強(qiáng)調(diào)的，它們可能會(huì)在無意中造成傷害。警報(bào)被設(shè)計(jì)成盡可能廣撒網(wǎng)，因?yàn)榧幢阒挥幸粋€(gè)不良結(jié)果也會(huì)為這些設(shè)備的生產(chǎn)商、醫(yī)院和電子病歷帶來數(shù)億美元的責(zé)任成本。因此，只要有一絲一毫的異常跡象，警報(bào)就會(huì)響起，這種設(shè)計(jì)對(duì)他們有利。護(hù)士們被困在一大群警示里對(duì)他們來說并不是問題。

電子病歷和醫(yī)療設(shè)備不會(huì)像護(hù)士和醫(yī)生那樣思考。

（本文節(jié)選自《當(dāng)醫(yī)療出錯(cuò)時(shí)：一位醫(yī)生的痛與思》一書，譯林出版社2023年2月出版，作者丹妮爾·奧弗里（Danielle Ofri），系紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床教授，在美國最古老、最大型的醫(yī)院之一貝爾維尤醫(yī)院擔(dān)任內(nèi)科醫(yī)師近30年，著有《病人說，醫(yī)生聽》《翻譯醫(yī)學(xué)：我與患者的旅程》《偶然的發(fā)現(xiàn)：患者教給我的醫(yī)學(xué)技藝課》《親密關(guān)系：成為貝爾維尤的醫(yī)生》等。奧弗里被譽(yù)為“當(dāng)今美國醫(yī)學(xué)界最重要的聲音之一”，曾獲美國最佳科學(xué)寫作獎(jiǎng)、全國醫(yī)學(xué)人道主義獎(jiǎng)?wù)录懊绹t(yī)學(xué)作家協(xié)會(huì)頒發(fā)的麥戈文獎(jiǎng)等。本書譯者為俞敏。澎湃科技獲授權(quán)刊發(fā)。）