上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院慢?。I?。┛祻?fù)專病門診專家團(tuán)隊(duì)。受訪者供圖

5月4日下午，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“上海九院”）腎臟科主任丁峰教授的指導(dǎo)下，上海九院慢病（腎?。┛祻?fù)專病門診首次開診。當(dāng)日，上海九院腎臟內(nèi)科慢性腎臟病及并發(fā)癥一體化診療亞?？品较蜇?fù)責(zé)人丁巍主任、北部血透室負(fù)責(zé)人盧建新主任、康復(fù)醫(yī)學(xué)科主管技師吳超倫，以及主管護(hù)師朱琴共同出診，患者只需掛一個(gè)號(hào)，便可接受幾位專家的共同診治。這將成為此專病門診的日常配置。

80歲的唐先生是首診接收的第二位患者，因血管炎引發(fā)的肌酐（一種衡量腎臟濾過功能的常用指標(biāo)）升高，他已經(jīng)做了8年的透析。感染過新冠后，他沒胃口吃飯，迅速消瘦下來，現(xiàn)在體重只有53kg左右。唐先生的手臂上，用于透析的人造血管本來由肌肉包裹著，現(xiàn)在只剩下一層皮。

吳超倫給唐先生測(cè)了握力器，最大值顯示22.8千克，丁巍初步判斷他可能得了肌少癥，即由衰老或腎功能衰竭引起的骨骼肌質(zhì)量下降和肌力減退?！拔覀冏尶祻?fù)醫(yī)師給你確定一個(gè)康復(fù)方案，進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)鍛煉，讓你的肌肉恢復(fù)質(zhì)量和功能，再找一個(gè)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制定營(yíng)養(yǎng)調(diào)整方案，體重很快就能上來。你要有信心。”丁巍說。唐先生答應(yīng)得很爽快，“好，聽你們的?！?/p>

三位醫(yī)生都表示，唐先生的依從性很高，適合做康復(fù)治療。唐先生帶來了自己的病歷記錄，一疊檢查報(bào)告疊放得很整齊。他有一本小本子，認(rèn)認(rèn)真真地記錄了每次透析前后自己的體重，另有兩張紙，記錄了他服用藥物的歷史。他告訴澎湃科技記者，他每周三次來醫(yī)院透析，每次都能完成4小時(shí)的透析，“我來醫(yī)院，不相信醫(yī)生，相信誰呢？”

唐先生平時(shí)有運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，每天晚飯后走2000-3000步。但若要恢復(fù)肌肉，則需另外制定專業(yè)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。唐先生對(duì)澎湃科技記者說，他清楚自己的狀況，只想維持生命，多活兩年?！澳昙o(jì)一大，身體機(jī)能總是要衰退的，不能像正常人一樣，這沒辦法。醫(yī)生說每天走路還不行，要讓我到康復(fù)醫(yī)學(xué)科鍛煉，這當(dāng)然沒問題?！?/p>

因?yàn)槭鞘自\，且采取預(yù)約制，當(dāng)天共有6位患者，其中2位和吳超倫約定了去康復(fù)醫(yī)學(xué)科做專業(yè)評(píng)估和制定康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案的時(shí)間。丁巍說，他希望每次對(duì)病人的情況進(jìn)行詳細(xì)了解，篩選出其中有康復(fù)需求的病人，讓來看診的病人樹立起慢病康復(fù)的意識(shí)，并真正地幫助病人實(shí)現(xiàn)機(jī)體功能的恢復(fù)。

那么問題來了，慢性腎臟病還能康復(fù)？什么意義上的康復(fù)呢？

康復(fù)的重要性

慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3個(gè)月），包括腎小球?yàn)V過率正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因腎小球?yàn)V過率下降（<60ml/min·1.73m2）超過3個(gè)月。除了與遺傳、年齡及出生時(shí)低體重等不可控因素有關(guān)外，慢性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、痛風(fēng)、肥胖及濫用藥物等是導(dǎo)致慢性腎臟病的主要原因。

據(jù)上海市腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心專家組編寫的《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）》，近年來慢性腎臟病患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高達(dá)14.3%，中國(guó)橫斷面流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，18歲以上人群慢性腎臟病患病率為10.8%。隨著中國(guó)人口老齡化和糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)病率逐年增高，慢性腎臟病發(fā)病率也呈現(xiàn)不斷上升之勢(shì)。

丁巍告訴澎湃科技，慢性腎臟病患者病情進(jìn)展到終末期表現(xiàn)為腎臟纖維化，這是不可逆的，這類患者需要靠透析來維持生命。透析分為腹膜透析（腹透）和血液透析（血透）兩種，此外，慢性腎臟病患者經(jīng)常合并其他疾病，例如心血管疾病、腫瘤、糖尿病等。因此患者生活質(zhì)量很差。另一方面，隨著年齡的增長(zhǎng)、病情的進(jìn)展，患者的肌肉會(huì)出現(xiàn)萎縮，也需要進(jìn)行康復(fù)。再設(shè)想得遠(yuǎn)一點(diǎn)，慢性腎臟病的患者還需要心理的評(píng)估，以及回歸社會(huì)的需求。

丁巍說，慢?。I?。┛祻?fù)專病門診強(qiáng)調(diào)腎臟康復(fù)的概念，即慢性腎臟病的治療要在藥物調(diào)整的基礎(chǔ)上，結(jié)合慢病康復(fù)治療，其目的在于延緩疾病的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。

“很多文獻(xiàn)都表明，如果不做干預(yù)，患者的住院率、死亡率會(huì)提高，生活質(zhì)量會(huì)明顯下降，也有研究對(duì)比了做康復(fù)治療和不做康復(fù)治療的患者的狀況，發(fā)現(xiàn)做了康復(fù)運(yùn)動(dòng)后，可以改善患者的功能障礙?！眳浅瑐惛嬖V澎湃科技。

前述《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）》也推薦慢性腎臟病患者在醫(yī)師指導(dǎo)下參加能夠耐受的體育鍛煉（每周至少5次，每次30分鐘）。然而，患者通常沒有康復(fù)的概念和條件?！按蠹移毡檎J(rèn)為只要完成臨床?？频闹委熅秃昧恕！眳浅瑐愓f。

讓康復(fù)的概念落地

丁巍解釋，上海九院慢?。I病）康復(fù)專病門診的運(yùn)作模式是，每次門診有三個(gè)以上的專家聯(lián)合看診：一位慢性腎臟病專科的臨床醫(yī)生，一位康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生，以及一位護(hù)理專家，如有需要，未來還可以請(qǐng)心理師、營(yíng)養(yǎng)師、心血管科醫(yī)生等一起會(huì)診。臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估病人的體征、生化檢查、體格檢查，以及用藥是否需要調(diào)整等；康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者的生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)能力、心肺功能、肌肉功能等，制定康復(fù)方案。

“我們?cè)陂T診要做的是給患者提供指導(dǎo)意見，首先向患者傳遞慢病康復(fù)的思路，讓這個(gè)概念落到實(shí)處。至少告訴他們有這樣的方案。”丁巍說。

吳超倫告訴澎湃科技，在慢?。I病）康復(fù)專病門診中，出于上海九院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的專長(zhǎng)，他們主要的介入方式是運(yùn)動(dòng)康復(fù)，如果患者需要心理、認(rèn)知等其他方面的康復(fù)，也可以選擇其他專業(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)不同于患者平時(shí)的鍛煉，它有更加明確的目的性和更強(qiáng)的專業(yè)性。具體而言，首先要評(píng)估?？萍膊〉膰?yán)重程度，如果?？萍膊√幱诜€(wěn)定的狀態(tài)，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生可以介入合作。他們需要了解患者目前有哪些功能障礙，例如握力大小，下肢是否有力氣等，經(jīng)過評(píng)估后，告訴患者哪些運(yùn)動(dòng)種類適合他，多長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，多少運(yùn)動(dòng)頻率適合他/她，他們還要和病人溝通作息時(shí)間，幫他/她建立起運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，做出更加合理可行的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。

這其中不無難點(diǎn)，慢病的康復(fù)需要患者較高的依從性，而且需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，患者要付出一定的時(shí)間和精力?！霸诤芏鄬？崎T診，患者只需要被動(dòng)接受治療，而慢病康復(fù)需要患者主動(dòng)參與，當(dāng)醫(yī)生給出建議時(shí)，能配合完成?！眳浅瑐愓f。

“這是一個(gè)創(chuàng)新的模式，腎臟康復(fù)的概念雖然已經(jīng)被提出了，但還很新，國(guó)內(nèi)很少有三甲醫(yī)院落實(shí)?！倍∥?duì)澎湃科技記者說，他想做的是讓慢性腎臟病的治療形成一個(gè)閉環(huán)，“我覺得慢病管理的發(fā)展一定要這樣做，一個(gè)慢病，不是住院幾天，出院就好了的，出院后病人的病情仍然可能會(huì)反復(fù)變化，所以講究控制，需要全程的管理。”

“老齡化社會(huì)到來，其實(shí)我還挺擔(dān)憂的?！眳浅瑐悓?duì)澎湃科技記者說，她最近接觸到一些做慢病康復(fù)的老年人，到后期都處于比較虛弱的狀態(tài)，當(dāng)她每天去帶他們做康復(fù)鍛煉時(shí)，可以明顯感覺到他們身體機(jī)能的進(jìn)步，但幾天不去的話，出于記憶力不好、惰性等原因，患者可能無法完成康復(fù)鍛煉，身體機(jī)能就會(huì)退步。吳超倫覺得，可以建立一些合作模式，但未來的康復(fù)模式將走向何方，仍然需要探索。

丁巍和吳超倫都很清楚，慢?。I?。┛祻?fù)專病門診的成立只是一個(gè)開始，之后會(huì)遇到他們暫時(shí)無法預(yù)料的困難。但丁巍表示，“既然想做，就堅(jiān)決去做，遇到什么困難就解決什么困難。首先盡最大的努力去為患者考慮，先把這件事情做起來?！?/p>

“首先要讓大家有康復(fù)的意識(shí)和意愿。一開始可能會(huì)很難，因?yàn)榇蠹覜]那么了解，等大家慢慢了解后，患者會(huì)慢慢變多的?！眳浅瑐愓f。他們更長(zhǎng)遠(yuǎn)的期望是，讓門診覆蓋更多的慢病的病種。

據(jù)悉，目前上海九院慢?。I病）康復(fù)專病門診每周開診一次，時(shí)間設(shè)于周四下午。