作者：同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師 呂嘉

提高人口素質(zhì)與優(yōu)生優(yōu)育是我國(guó)的一項(xiàng)重要國(guó)策，當(dāng)前晚婚晚育現(xiàn)象比較普遍，二胎、三胎、高齡孕婦明顯增多，全社會(huì)更加關(guān)注產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷也越來越受到重視。產(chǎn)檢過程中，產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)常提到的“無創(chuàng)”、“羊穿”是產(chǎn)前篩查還是產(chǎn)前診斷？何時(shí)需要產(chǎn)前篩查？產(chǎn)前診斷怎么做？…… 通過本文，所有這些問題都將得到解答。

1、什么是產(chǎn)前篩查/產(chǎn)前診斷？

產(chǎn)前篩查指采用簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，對(duì)一般低風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)胎兒具有患先天性和遺傳性疾病高風(fēng)險(xiǎn)的可疑人群。產(chǎn)前篩查的對(duì)象是孕婦群體，是一個(gè)從低風(fēng)險(xiǎn)到高風(fēng)險(xiǎn)的篩選過程。產(chǎn)前篩查不是確診檢查，篩查結(jié)果陽性提示患病風(fēng)險(xiǎn)增高，但并非診斷疾?。煌?，結(jié)果陰性表明患病風(fēng)險(xiǎn)較低，但并非確認(rèn)正常。

產(chǎn)前診斷又稱“宮內(nèi)診斷”，指對(duì)可疑有問題的胎兒在出生前進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)先天性和遺傳性疾病做出診斷，為胎兒宮內(nèi)治療或選擇性流產(chǎn)提供依據(jù)。產(chǎn)前診斷是確診手段，通過觀察胎兒結(jié)構(gòu)、檢測(cè)胎兒染色體核型、基因和基因產(chǎn)物，綜合判斷胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況，其結(jié)果異常意味著胎兒真的有問題。

2、如果沒有產(chǎn)前篩查/產(chǎn)前診斷，會(huì)發(fā)生什么？

說到產(chǎn)前篩查和診斷，就不能不提出生缺陷，其是指出生前發(fā)生的胎兒結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常，可由遺傳因素（40%）如染色體疾病、單基因遺傳病，環(huán)境因素（10%）如病毒感染、接觸理化致畸物，或其他不明原因（50%）所致。出生缺陷可以很輕微，以至于出生時(shí)難以發(fā)現(xiàn)、出生后數(shù)年內(nèi)才逐漸表現(xiàn)出癥狀；也可以很嚴(yán)重，甚至危及胎兒或新生兒生命。2012年《中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告》指出：我國(guó)出生缺陷發(fā)生率為5.6%，每年新增患兒約90萬，占全球每年出生缺陷患兒的近五分之一。出生缺陷已成為我國(guó)嬰兒死亡的主要原因（19%），也是引起兒童殘疾的重要原因。

    目前我國(guó)的出生缺陷防治分三級(jí)：一級(jí)預(yù)防是孕前干預(yù)，防止“問題”胎兒的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防是產(chǎn)前干預(yù)，包括產(chǎn)前篩查和診斷，防止“問題”胎兒的出生。三級(jí)預(yù)防是產(chǎn)后干預(yù)，通過早期診斷和治療，防止“問題”新生兒致殘。近些年來，伴隨醫(yī)學(xué)理論/技術(shù)的進(jìn)步和產(chǎn)前篩查/診斷的推廣，某些遺傳病患兒的出生率已明顯下降。例如，通過孕前補(bǔ)充葉酸（一級(jí)預(yù)防）可降低70% 的神經(jīng)管畸形（neural tube defects, NTDs）；通過妊娠中期超聲篩查（二級(jí)預(yù)防）可發(fā)現(xiàn)99%的NTDs。因此，NTDs發(fā)病率已從2012年的1.1‰下降至2017年的0.5‰。

3、代表性的產(chǎn)前篩查/產(chǎn)前診斷

目前臨床上廣泛開展的產(chǎn)前篩查的疾病有：

（1）非整倍體染色體異常。染色體異常是導(dǎo)致新生兒出生缺陷最多的一類遺傳病，包括數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。其中，數(shù)目異常較常見于非整倍體異常，是產(chǎn)前篩查的重點(diǎn)，如21-三體（唐氏綜合征）、18-三體、13-三體。妊娠早期唐氏綜合征篩查（早唐）對(duì)21-三體的檢出率為85%~90%，妊娠中期唐氏綜合征篩查（中唐）檢出率約60%~75%，而無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)（non-invasive prenatal test, NIPT, 無創(chuàng)）對(duì)21-三體、18-三體、13-三體的檢出率分別為99%、97%和91%。

（2）胎兒結(jié)構(gòu)畸形。通常在孕18~24周采用大排畸超聲篩查胎兒各器官的結(jié)構(gòu)畸形如無腦兒、單腔心，檢出率為50%~70%。需要注意的是，母體腹壁厚、胎兒在宮內(nèi)的俯仰屈伸體位……均會(huì)影響超聲醫(yī)生對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)異常的發(fā)現(xiàn)；部分胎兒畸形如心臟房間隔缺損、手指/腳趾異常、食管閉鎖的超聲檢出率極低；而甲狀腺缺如等異常通過超聲篩查根本無法發(fā)現(xiàn)。

產(chǎn)前診斷通過系統(tǒng)運(yùn)用各種方法（如超聲、磁共振、羊水/胎兒細(xì)胞培養(yǎng)、羊水/血液代謝產(chǎn)物檢測(cè)）獲得胎兒疾病的診斷。其中，羊膜腔穿刺術(shù)（羊穿）是最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術(shù)。盡管聽上去很嚇人，實(shí)際上在超聲引導(dǎo)下羊穿的并發(fā)癥很少見，術(shù)后羊水漏出的發(fā)生率約1%、羊膜感染＜1‰、流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)約2‰。由于羊水中有胎兒來源的細(xì)胞和染色體，可直接檢測(cè)分析，相較于產(chǎn)前篩查的間接證據(jù)，其準(zhǔn)確性更高。

4、什么時(shí)候要進(jìn)行產(chǎn)前篩查/產(chǎn)前診斷？

產(chǎn)前篩查和診斷都遵循知情同意原則，醫(yī)生會(huì)充分告知情況、提出醫(yī)學(xué)建議，孕婦及家屬擁有選擇決定權(quán)。孕婦即使高危因素很多、或高度懷疑胎兒有問題，如果不同意檢查，產(chǎn)前篩查或診斷就不能進(jìn)行。但是，孕媽們最好能夠聽從醫(yī)生的建議，不要因?yàn)樾拇鎯e幸、圖一時(shí)省事或怕麻煩而錯(cuò)過篩查和診斷的時(shí)間窗口。如果錯(cuò)過明確診斷和產(chǎn)前干預(yù)的最佳時(shí)期，未能防止缺陷兒出生，會(huì)給個(gè)人和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。

    常規(guī)產(chǎn)前篩查推薦每位孕媽于相應(yīng)時(shí)間截點(diǎn)前完成（如早唐于孕11~13周、中唐于孕14~20周、大排畸超聲于孕20~24周）。產(chǎn)前診斷的對(duì)象為出生缺陷的高危人群，包括：（1）胎兒發(fā)育異常或產(chǎn)前篩查結(jié)果可疑，（2）羊水過多或過少，（3）早孕期接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)，（4）夫婦一方患有先天性或遺傳性疾病、或有遺傳病家族史，（5）曾分娩過先天性嚴(yán)重缺陷嬰兒，（6）孕婦年齡≥35周歲。產(chǎn)前診斷也有最佳時(shí)間，如診斷染色體異常的羊穿通常在孕16~21周進(jìn)行。

十月懷胎，一朝分娩，這看似水到渠成、幸福滿滿的新生命孕育及誕生的歷程，實(shí)則充滿了艱辛、風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。妊娠期間，孕媽們要特別重視去醫(yī)院的每一次產(chǎn)檢，因?yàn)檫@是為您保駕護(hù)航的重要手段；尤其當(dāng)產(chǎn)科醫(yī)生建議行產(chǎn)前篩查或產(chǎn)前診斷的時(shí)候，請(qǐng)您一定要及時(shí)認(rèn)真的完成，因?yàn)檫@是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)賦予我們的一雙火眼金睛，能夠早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，防患于未然。最后，祝愿每位母親在孕期都能平安順利，向所有偉大的母親致敬！