藥價(jià)最終是由藥企、PBM、支付方（主要是保險(xiǎn)公司和政府）協(xié)商以后定出的，同一個(gè)藥品在不同的情境下差異化定價(jià)非常明顯，也不透明。高昂的藥價(jià)已經(jīng)成為美國(guó)的一個(gè)重大社會(huì)問(wèn)題。

醫(yī)療反腐讓藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生之間的關(guān)系備受關(guān)注?！凹t包”、回扣等現(xiàn)象的存在，也讓醫(yī)生這一職業(yè)一時(shí)成為輿論的焦點(diǎn)。

如何防止藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生之間過(guò)度親密，并不是中國(guó)特有的命題，作為全球最大的醫(yī)藥市場(chǎng)，美國(guó)也曾面臨這一問(wèn)題。2010年，美國(guó)通過(guò)了《醫(yī)生報(bào)酬陽(yáng)光法案》（以下簡(jiǎn)稱“陽(yáng)光法案”），要求所有處方藥或醫(yī)療器械生產(chǎn)商必須上報(bào)與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)往來(lái)，單筆支付超過(guò)10美元的，以及單筆支付少于10美元但1年總額超過(guò)100美元的，都要上報(bào)。公眾可以在美國(guó)的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃服務(wù)中心（CMS）網(wǎng)站上，查到任何一家藥企與任何一位醫(yī)生的財(cái)務(wù)關(guān)聯(lián)。

多位專家此前在接受澎湃科技采訪時(shí)表示，醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗問(wèn)題是一個(gè)系統(tǒng)性問(wèn)題，需要對(duì)醫(yī)療體系做一些改變。

8月15日，澎湃科技與一位在美國(guó)加利福尼亞州執(zhí)業(yè)的腫瘤科醫(yī)生聊了聊他對(duì)美國(guó)醫(yī)療體系的觀察，或可幫助公眾更好地理解以及反觀國(guó)內(nèi)的醫(yī)療體系。他說(shuō)，美國(guó)醫(yī)藥分家，切斷了藥企和醫(yī)院之間的利益關(guān)聯(lián)，直接利益輸送并不存在于藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生之間。在美國(guó)，藥企對(duì)于醫(yī)生的營(yíng)銷主要是教育式的，并不會(huì)直接通過(guò)利益交換的方式。

《中國(guó)藥店》雜志曾在2019年刊文寫道：“美國(guó)擁有著世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)素質(zhì)一流的醫(yī)護(hù)人員，病人在選擇醫(yī)療服務(wù)方面擁有極大自由。但美國(guó)醫(yī)療體制缺陷也十分明顯，素以高投入、低產(chǎn)出而聞名于世?！?/p>

澎湃科技聯(lián)系到的美國(guó)腫瘤科醫(yī)生也表達(dá)了與前述文章類似的觀點(diǎn)：美國(guó)是世界上醫(yī)療支出最大的國(guó)家，但人均預(yù)期壽命并不是最高的，這在一定層面上反映了美國(guó)醫(yī)療體制的問(wèn)題。但美國(guó)是創(chuàng)新藥產(chǎn)出最多的國(guó)家，在某種程度上，高額的醫(yī)療投入是創(chuàng)新的代價(jià)。

以下是他的講述：

我在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后赴美讀博，博士畢業(yè)后留美完成臨床訓(xùn)練，我從2017年開(kāi)始正式進(jìn)入醫(yī)院看診，現(xiàn)在是一名腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，也做腫瘤相關(guān)的基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)化研究。

醫(yī)療支付不透明、不確定

在美國(guó)，醫(yī)療費(fèi)用的主要支付者是保險(xiǎn)公司和聯(lián)邦政府。一般來(lái)說(shuō)，如果你在美國(guó)有工作，醫(yī)療保險(xiǎn)由雇主提供（Employer-Sponsored Health Insurance），購(gòu)買保險(xiǎn)的資金會(huì)從工資中扣除，同時(shí)享受稅收優(yōu)惠政策。對(duì)于沒(méi)有工作的人，有兩種情況，一種是65歲以上的老年人，他們享有聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare），費(fèi)用由美國(guó)聯(lián)邦政府直接承擔(dān)。還有一種是兒童、孕婦、殘疾人和65歲以下的低收入群體，他們享有醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid），由聯(lián)邦政府和州政府提供，每個(gè)州的數(shù)額不同，雖然沒(méi)有其他類型的保險(xiǎn)可覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用那么多，但可以提供基本醫(yī)療保障。

保險(xiǎn)也分很多種類，價(jià)格貴一點(diǎn)的保險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)療服務(wù)種類多一點(diǎn)，便宜一點(diǎn)的保險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)療服務(wù)更少一點(diǎn)，每個(gè)人可以根據(jù)自己的情況選擇不同的保險(xiǎn)。比如我有一位患有很多疾病的同事選擇了最貴的保險(xiǎn)，即使是很復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)也能夠很好地償付，所以對(duì)他來(lái)說(shuō)看病的成本更多是時(shí)間上的，而不是經(jīng)濟(jì)上的。

在美國(guó)，醫(yī)藥可以說(shuō)是分家的。在門診中，大部分處方藥由醫(yī)生開(kāi)具處方，送達(dá)獨(dú)立的第三方藥房，藥房把藥品分發(fā)給患者。藥品的費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付給藥房，有時(shí)患者可能也需要支付一些保險(xiǎn)公司不能覆蓋的剩余費(fèi)用。醫(yī)生在這個(gè)過(guò)程中并不與錢打交道。

如果患者需要住院，住院期間藥物和其他診療的費(fèi)用一并經(jīng)由另一類途徑通過(guò)保險(xiǎn)公司支付給醫(yī)院。醫(yī)院有自己的藥房，但其中的藥品都是為住院病人需要而采購(gòu)，所以談不上非常豐富，加之住院時(shí)間往往很短（只處理急重癥，好轉(zhuǎn)后即出院），所以醫(yī)院無(wú)法以住院用藥作為有效牟利手段。

腫瘤科有很多非常昂貴的藥物（所謂的新藥特藥），它們幾乎只能在第三方門診藥房獲得，如果醫(yī)生想在患者住院期間通過(guò)醫(yī)院藥房使用這些藥物，保險(xiǎn)公司一般會(huì)拒絕支付相關(guān)費(fèi)用，這有時(shí)給我們醫(yī)生造成了很大的困難。比如，某些初診的腫瘤患者病情可能很重，需要住院治療，有時(shí)候急需用一種新藥救命，否則無(wú)法好轉(zhuǎn)出院，這時(shí)醫(yī)院只能冒著自己掏錢的風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)讓住院患者使用這個(gè)藥。

美國(guó)患者看病所需要支付的費(fèi)用具有很大的不確定性。聯(lián)邦政府和保險(xiǎn)公司作為主要的支付方，會(huì)跟產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)構(gòu)——醫(yī)院、診所、藥房來(lái)協(xié)商定價(jià)。當(dāng)患者看完病后，費(fèi)用產(chǎn)生方會(huì)按照先前商談的價(jià)格給保險(xiǎn)公司寄送賬單，保險(xiǎn)公司支付它認(rèn)為自己應(yīng)該支付的費(fèi)用，如果有未結(jié)清的費(fèi)用，剩余的賬單（自付部分）就會(huì)被寄給患者。

假設(shè)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間曾經(jīng)達(dá)成協(xié)議，患者做一次CT，保險(xiǎn)公司就向醫(yī)院支付500美金，但是如果最后保險(xiǎn)公司因?yàn)槟撤N原因拒絕支付這筆費(fèi)用，那么這筆費(fèi)用就變成了自付費(fèi)用落到患者頭上。醫(yī)院給患者寄賬單時(shí)，考慮到患者的支付能力，賬單上自付費(fèi)用的定價(jià)可能只有100美金。在這個(gè)過(guò)程中，每一項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用都沒(méi)有明碼標(biāo)價(jià)，患者和醫(yī)生都不清楚。

我們腫瘤科醫(yī)生給患者開(kāi)具新藥的處方時(shí)，也不確定保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)有沒(méi)有這種藥，所以我們往往會(huì)先開(kāi)一個(gè)處方試試，如果這個(gè)藥在保險(xiǎn)公司覆蓋的范圍內(nèi)就最好，如果不在保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)，病人每個(gè)月要自費(fèi)上千、上萬(wàn)美元，我們可能會(huì)再試第二種、第三種藥。麻煩的是，有時(shí)候沒(méi)有三種選擇，只有一種藥可以使用，但是它不在保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)，那醫(yī)生可以向保險(xiǎn)公司爭(zhēng)取。藥企也有一些解決辦法，比如給患者折扣或優(yōu)惠券，最后患者自己可能每個(gè)月只付幾百美元甚至更少。

所以美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付的過(guò)程很復(fù)雜，每個(gè)人都是個(gè)案。上述情況針對(duì)門診患者，而非住院患者。美國(guó)住院患者可以使用的藥的種類是非常少的，用藥總量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如門診患者。

在美國(guó)的這套體系下，臨床醫(yī)生做臨床決定時(shí)主要考慮的是如何給患者最優(yōu)的診療，其次才是醫(yī)療服務(wù)給病人可能造成的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。

藥企和醫(yī)院、醫(yī)生之間沒(méi)有直接利益輸送

美國(guó)有防止藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生關(guān)系過(guò)密的措施。時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬醫(yī)保法案中的《陽(yáng)光法案》要求醫(yī)生把和利益相關(guān)方的“互動(dòng)”上報(bào)，規(guī)定醫(yī)生不能拿回扣，比如藥廠請(qǐng)醫(yī)生吃飯，或者給醫(yī)生錢，單筆超過(guò)10美元、一年超過(guò)100美元就要上報(bào)。這些信息是公開(kāi)的，公眾在網(wǎng)上可以查到。法案實(shí)施后，大家在這方面確實(shí)都更注意了。

不過(guò)，《陽(yáng)光法案》對(duì)醫(yī)療成本的影響是非常有限的。美國(guó)藥企不會(huì)給醫(yī)生送回扣，因?yàn)槔孑斔筒辉谒幤蠛歪t(yī)院或醫(yī)生之間發(fā)生。在美國(guó)，醫(yī)生只負(fù)責(zé)開(kāi)處方，患者要到獨(dú)立的第三方藥房取藥，這切斷了藥企和醫(yī)院、醫(yī)生之間的利益關(guān)系。然而，醫(yī)生可能會(huì)從藥企獲得演講費(fèi)用、顧問(wèn)費(fèi)用、研究資金等，雖然這些互動(dòng)需要進(jìn)行上報(bào)，但某些程度的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系仍然存在?？傮w來(lái)說(shuō)，這類經(jīng)濟(jì)聯(lián)系相對(duì)遠(yuǎn)離營(yíng)銷，跟以回扣為基礎(chǔ)的利益輸送有顯著差別。

美國(guó)藥企對(duì)醫(yī)生的營(yíng)銷主要是通過(guò)教育和信息傳遞的方式，不是通過(guò)直接利益交換的方式，加之醫(yī)生作為技術(shù)性專家，做決定的獨(dú)立性很強(qiáng)，因而藥企影響力有限。例如，某家藥企會(huì)通過(guò)與醫(yī)生接觸，介紹他們做了一項(xiàng)最新的研究，證明了某個(gè)藥的安全性和有效性，可以考慮使用?？墒谴蟛糠轴t(yī)生不光會(huì)關(guān)注某家藥企的某個(gè)研究，更會(huì)考慮患者的全局和所有的臨床證據(jù)，因此最終用什么藥完全是醫(yī)生的決定。

另一方面，藥企也很難追蹤哪些醫(yī)生開(kāi)了哪些藥（數(shù)據(jù)在醫(yī)院、藥房和保險(xiǎn)公司手里），只能從最終的銷量來(lái)大致推斷。藥企這樣做比較合規(guī)，因?yàn)樗鼈兘榻B給醫(yī)生的信息都是數(shù)字和事實(shí)。從患者和醫(yī)生的角度，這樣的獨(dú)立性也是維持高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的保障。這樣的體系也從最基本的醫(yī)患層面決定了某個(gè)藥品的盈利最終由其有效性和安全性決定，比如類似修美樂(lè)（Humira，艾伯維公司出品的阿達(dá)木單抗注射液）和K藥（Keytruda，商品名可瑞達(dá)，默沙東公司研發(fā)的一種抗癌藥）這種級(jí)別的“藥王”，都是幾十年的科學(xué)和研發(fā)最終鑄就的非常安全有效的藥物。

利益輸送可能存在于藥房和藥廠之間，尤其是一類叫做PBM（Pharmacy Benefit Manager，藥品福利管理）的中間商?？傮w而言，PBM 是在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中協(xié)調(diào)管理藥物的專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過(guò)藥物定價(jià)、準(zhǔn)入審批、供應(yīng)鏈管理等方式，旨在確保醫(yī)保計(jì)劃的藥物資源得以合理使用和管理。現(xiàn)實(shí)中，由于與藥房、藥企間盤根錯(cuò)節(jié)的利益關(guān)系，PBM已經(jīng)成為被廣為詬病的中間商，通過(guò)其與藥企之間不透明的藥物定價(jià)、回扣和控制藥物可及性，增加了很多無(wú)形的成本和整個(gè)社會(huì)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。

因?yàn)樗幤鬀](méi)辦法直接把藥賣給藥房，藥房也有很多個(gè)不同的品牌，PBM作為中間商漁人得利。近年來(lái)，美國(guó)的幾個(gè)PBM巨頭都被醫(yī)療保險(xiǎn)公司收購(gòu)了，而當(dāng)保險(xiǎn)公司既是支付者，又是中間商的時(shí)候，影響力會(huì)更大。因?yàn)槔嫦嚓P(guān)方影響力巨大，這些已經(jīng)成為上升到美國(guó)國(guó)家政治層面的問(wèn)題。

藥價(jià)是藥企考慮了PBM的利益之后定下的。美國(guó)的藥物定價(jià)很自由，基本上由市場(chǎng)決定，是各方博弈的結(jié)果。藥價(jià)最終是由藥企、PBM、支付方（主要是保險(xiǎn)公司和政府）協(xié)商以后定出，同一個(gè)藥品在不同的情境下差異化定價(jià)非常明顯，也不透明。

高昂的藥價(jià)已經(jīng)成為美國(guó)的一個(gè)重大社會(huì)問(wèn)題，美國(guó)國(guó)會(huì)因此經(jīng)常舉行聽(tīng)證會(huì)，邀請(qǐng)藥企巨頭們出席，討論如何降低藥價(jià)。我認(rèn)為本質(zhì)的問(wèn)題是立法需要改變。我今天（北京時(shí)間8月15日）早上還看到一個(gè)新聞，美國(guó)兩黨一致認(rèn)為要在立法層面限制PBM的權(quán)力或職能，PBM作為中間商，目前收入按照藥物市場(chǎng)價(jià)提成，現(xiàn)在國(guó)會(huì)提出PBM只能收取固定的費(fèi)用。

這意味著，要進(jìn)行游戲規(guī)則的改變，就需要對(duì)法律進(jìn)行重新定義。而藥企和PBM作為既得利益者，通常會(huì)雇傭大量游說(shuō)人員，致力于影響國(guó)會(huì)的決策。

美國(guó)醫(yī)院盈利并非通過(guò)多開(kāi)處方和檢查

每個(gè)醫(yī)院本身都想賺更多的錢。有的醫(yī)院是營(yíng)利性的，有的醫(yī)院是非營(yíng)利性的，這些只是法律層面上的概念。只是非營(yíng)利性組織賺得的資金最后要投入到非營(yíng)利性的目的上去，比如造新的樓、買新的機(jī)器等。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，國(guó)內(nèi)的機(jī)構(gòu)也是如此，醫(yī)院的重要目標(biāo)也是盈利。

美國(guó)醫(yī)院盈利的主要方式是擴(kuò)大自己的規(guī)模，從而提高自己和保險(xiǎn)公司議價(jià)的能力。例如，一個(gè)規(guī)模很大的醫(yī)院，它有2000個(gè)醫(yī)生，議價(jià)能力就比較強(qiáng)?；颊咴谫?gòu)買保險(xiǎn)的時(shí)候，會(huì)權(quán)衡這個(gè)保險(xiǎn)可以讓自己在哪些醫(yī)院看病，規(guī)模較大、實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院會(huì)被優(yōu)先考慮。保險(xiǎn)公司也會(huì)更想和大醫(yī)院做生意，因?yàn)榇筢t(yī)院往往患者更多、醫(yī)療服務(wù)更先進(jìn)。所以現(xiàn)在很多醫(yī)院要擴(kuò)張，吞并小醫(yī)院，變成一個(gè)更大的醫(yī)療集團(tuán)。

但對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，醫(yī)院規(guī)模有多大對(duì)他/她的診療行為一般不會(huì)造成本質(zhì)上的影響。一個(gè)醫(yī)生每天能夠看診的數(shù)量是有限的，當(dāng)然，醫(yī)院行政部門可以給醫(yī)生施加壓力，讓醫(yī)生多看一點(diǎn)病人，但是這樣做遠(yuǎn)不如直接并購(gòu)別的醫(yī)院和診所高效。

那么醫(yī)生的薪酬是否和診療行為掛鉤呢？可以分成兩類情況來(lái)討論：我在大學(xué)附屬醫(yī)院做醫(yī)生，拿的是“死工資”，如果超額看病，只會(huì)得到很少的獎(jiǎng)金；但如果在自負(fù)盈虧的私人診所工作，那么收入一般和醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用正相關(guān)。

很多人關(guān)心“過(guò)度醫(yī)療”，我們行業(yè)內(nèi)不太討論這個(gè)詞。這個(gè)概念的潛在涵義是醫(yī)療機(jī)構(gòu)想更多地盈利，所以開(kāi)出更多的處方、沒(méi)必要的影像學(xué)檢查等。至少在我的職業(yè)生涯內(nèi)，我不太見(jiàn)到這樣的行為，因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)生都按照臨床標(biāo)準(zhǔn)和指南去看病。十幾年前，我在國(guó)內(nèi)某三甲醫(yī)院做醫(yī)學(xué)生的時(shí)候，看到的大部分處方和檢查也都是合理的，當(dāng)然也有一些缺乏科學(xué)證據(jù)的東西存在。

美國(guó)的醫(yī)療體系是一個(gè)相當(dāng)市場(chǎng)化的體系，所以有很多時(shí)候“過(guò)度醫(yī)療”不存在于醫(yī)生層面，而存在于更大的社會(huì)層面。比如最近有一些“減肥藥”在美國(guó)很火，其中某些是用來(lái)治療糖尿病的，最新的研究發(fā)現(xiàn)它們同樣可以用來(lái)減肥，甚至能降低心血管事件的發(fā)生率?？墒悄壳癋DA（美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局）尚未批準(zhǔn)減肥作為一項(xiàng)適應(yīng)癥，這時(shí)候藥企便大量投放廣告，消費(fèi)者看到后，會(huì)向醫(yī)生詢問(wèn)：我現(xiàn)在沒(méi)有糖尿病，但是想用這個(gè)藥減肥，可不可以？如果醫(yī)生根據(jù)自己的判斷覺(jué)得對(duì)患者有利，醫(yī)生會(huì)開(kāi)處方，這樣保險(xiǎn)公司就會(huì)承擔(dān)支付這些額外費(fèi)用的壓力。這在某種意義上可以被稱為“過(guò)度醫(yī)療”，但這種現(xiàn)象不是通過(guò)藥企對(duì)醫(yī)生的營(yíng)銷而產(chǎn)生的，而是直接通過(guò)對(duì)患者的營(yíng)銷而產(chǎn)生的。由于沒(méi)有類似的嚴(yán)格監(jiān)管，廣告的影響在保健品行業(yè)更為明顯。

“過(guò)度醫(yī)療”的潛臺(tái)詞是違反規(guī)范甚至倫理的，如果整個(gè)醫(yī)療行業(yè)都在做這樣的事情，那是嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。在美國(guó)社會(huì)，藥企為了增加收入，往往通過(guò)影響大眾來(lái)制造需求，讓患者來(lái)說(shuō)服醫(yī)生。美國(guó)很多藥的廣告是這樣寫的：這個(gè)藥可以治療XX病，去和你的醫(yī)生說(shuō)。當(dāng)病人向醫(yī)生提出一個(gè)合理的要求時(shí)，醫(yī)生一般不太拒絕，但如果病人不跟醫(yī)生說(shuō)自己要使用某種藥，醫(yī)生也不會(huì)那么積極地專門使用某種藥，除非它是最優(yōu)選擇。

加州存在一些大型的醫(yī)療體系，這些體系更多地考慮削減成本以提高效益。例如，凱撒醫(yī)療（Kaiser Permanente）是一個(gè)規(guī)模龐大的非營(yíng)利性醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生如果能夠有效地降低醫(yī)療成本，例如減少醫(yī)療器材的使用、影像學(xué)檢查等，將會(huì)獲得一些補(bǔ)償，以鼓勵(lì)這種成本節(jié)約行為。

這樣做歸根結(jié)底也是為了多賺錢。削減成本也有利于增長(zhǎng)利潤(rùn)，但此法行之有效則依賴于規(guī)模化。凱撒醫(yī)療龐大的規(guī)模是這種方式成功的重要原因之一。這也證明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)其他方式來(lái)增加盈利，而不需要整天想著用更多的藥、開(kāi)更多的單子。

高醫(yī)療投入是創(chuàng)新的代價(jià)，但可能過(guò)于昂貴

從公共衛(wèi)生的角度，美國(guó)醫(yī)療體制效率不高。2021年，美國(guó)的醫(yī)療成本占美國(guó)GDP的18%左右，是世界上醫(yī)療支出最大的國(guó)家。評(píng)價(jià)健康程度的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)是人均預(yù)期壽命（life expectancy），美國(guó)雖然在醫(yī)療方面的投入最大，但人均預(yù)期壽命并不是最高的。在美國(guó)的某些區(qū)域，人均預(yù)期壽命甚至低于非洲的貧窮國(guó)家。

這個(gè)問(wèn)題的原因非常復(fù)雜，醫(yī)療體制只是其中之一。就醫(yī)療體制而言，我個(gè)人覺(jué)得，問(wèn)題可能是市場(chǎng)化程度太高，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高。從藥的角度，同一個(gè)藥在美國(guó)的價(jià)格比在歐洲可能要高好多倍。其中一個(gè)原因是美國(guó)的藥廠、保險(xiǎn)公司、政府等利益相關(guān)方各有各的盤算，最終不能形成合力，把藥價(jià)壓下來(lái)。美國(guó)政府對(duì)自由市場(chǎng)的容忍度很高，有時(shí)候作為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方也愿意付出相比其他國(guó)家政府更多的資金。歐洲大部分國(guó)家都是全民醫(yī)保，政府是唯一的支付者，有能力把價(jià)格壓得非常低。

從正面的角度講，美國(guó)是全世界產(chǎn)生新藥最多的地方，一種理解是，因?yàn)樗幤罂梢园阉巸r(jià)定到最高，他們才有最大的動(dòng)力去做研發(fā)。在某種程度上，醫(yī)療成本是創(chuàng)新的代價(jià)，因?yàn)閯?chuàng)新是自由市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)的，公司一定要追求利益最大化。美國(guó)的環(huán)境可以讓藥企在美國(guó)本土得到最大的利益，以至于它們有時(shí)候都不太在乎美國(guó)以外的市場(chǎng)了，因?yàn)閯e的國(guó)家藥價(jià)相對(duì)便宜很多。

但人均預(yù)期壽命為什么沒(méi)那么高呢？醫(yī)療保健只是影響人均預(yù)期壽命的原因之一，人的行為也是一個(gè)很重要的因素。而人的行為受到消費(fèi)主義的影響，為什么那么多人吃垃圾食品？因?yàn)楣具M(jìn)行了宣傳。醫(yī)藥行業(yè)受到極強(qiáng)的政府監(jiān)管，但食品工業(yè)、營(yíng)養(yǎng)品工業(yè)等受到的監(jiān)管比較少，這些企業(yè)會(huì)盡量給自己創(chuàng)收，結(jié)果可能對(duì)人的健康造成長(zhǎng)期、有害的影響。這些公司發(fā)宣傳單、做廣告，現(xiàn)在通過(guò)社交媒體更是可以一夜制造“爆款”。只要有人愿意買單，盈利模式就可以持續(xù)。如此下去，直到重大社會(huì)新聞或公共衛(wèi)生事件出現(xiàn)，成為改變法律的契機(jī)，產(chǎn)生新的監(jiān)管。

美國(guó)也在制定一些醫(yī)療改革措施。新冠大流行接近尾聲之際，拜登政府提出了IRA（Inflation Reduction Act），旨在削減通貨膨脹，它涉及的領(lǐng)域很廣泛，在醫(yī)藥領(lǐng)域也制定了很多規(guī)則，比如降低藥價(jià)等，但這個(gè)法案的具體條款目前還在討論階段。

目前IRA提出削減聯(lián)邦政府對(duì)藥物支付的財(cái)政支持，規(guī)定了一個(gè)上限。這在生物制藥界引發(fā)了一些反彈，對(duì)新藥研發(fā)積極性產(chǎn)生了負(fù)面影響。因?yàn)橐粋€(gè)新藥上市可能需要10年的時(shí)間，加上數(shù)十億美元的成本，且有極高的風(fēng)險(xiǎn)失敗。

在美國(guó)，醫(yī)療服務(wù)延期的問(wèn)題一般沒(méi)有全民醫(yī)保的歐洲國(guó)家嚴(yán)重?？赡苓@也是美國(guó)醫(yī)療資源消耗過(guò)度的結(jié)果，通過(guò)讓資源最大化，讓醫(yī)療成本增加很多，才讓患者得到了比別的地方稍微好一點(diǎn)的服務(wù)。從人群和國(guó)家角度，值不值得花這么多的成本來(lái)達(dá)到這樣的效果，見(jiàn)仁見(jiàn)智。

在某種程度上，借鑒歐洲國(guó)家的全民醫(yī)保模式可以讓醫(yī)療體系更加高效，至少它可以有效地減少支出。但犧牲在于，患者可能無(wú)法在第一時(shí)間得到最新的藥物，也不一定能立馬得到最想要的醫(yī)療服務(wù)。我們可能都聽(tīng)說(shuō)過(guò)，在英國(guó)或澳大利亞，手術(shù)要排隊(duì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度決定患者排隊(duì)的時(shí)間有多長(zhǎng)。