投保人投保某款重疾險，確診患癌后，向保險公司申請保險理賠。然而，保險公司卻以投保人沒有進行術后組織病理學檢查為由，拒絕賠付。

保險公司的這個拒賠理由，能否得到法院支持？投保人自主選擇治療方式的權利，又該如何保障？

近日，上海金融法院審結了這樣一起人身保險合同糾紛案件。

案情回顧

2021年1月，王女士向某保險公司投保了重大疾病保險，投保人及被保險人均為王女士本人，保險期間為終身。

保險合同約定：被保險人因意外傷害或于等待期后，因意外傷害以外的原因初次患本合同所定義的重大疾?。o論一種或多種），并在該保險公司認可的醫(yī)療機構內被專科醫(yī)生初次確診，可獲得重大疾病保險金的賠付。合同中明確，惡性腫瘤被認定為合同認可的重大疾病。

本文圖片均為“上海高院”微信公眾號 圖

同年9月3日，王女士在某三甲醫(yī)院進行超聲檢查，檢查意見為右葉甲狀腺上極實質性團塊，惡性可能10%-50%。

9月6日，王女士在另一家三甲醫(yī)院行甲狀腺B超和甲狀腺結節(jié)細針穿刺，并送細胞學檢查。醫(yī)院出具了王女士的《細胞學檢查報告單》，載明王女士的細胞學診斷為：“左、右甲狀腺腫瘤，考慮甲狀腺乳頭狀癌”。

9月10日，在王女士的復診就醫(yī)記錄上，載明現(xiàn)病史為：穿刺明確為甲狀腺乳頭狀癌，診斷：甲狀腺腫瘤，處理：手術治療。

隨后，王女士向保險公司發(fā)起索賠。但保險公司以王女士就醫(yī)記錄未明確腫瘤性質、不符合理賠條件為由拒賠，王女士遂向人民法院起訴，要求該保險公司予以理賠。

法院裁判

一審人民法院經(jīng)審理后認為，惡性腫瘤屬于合同約定的重大疾病。王女士的病情已經(jīng)醫(yī)院多項檢查，確診為甲狀腺乳頭狀癌。王女士上述病情屬于保險合同約定的保險責任范圍，且發(fā)生在保險期間內，故保險公司應當根據(jù)法律規(guī)定和合同約定進行理賠。

保險公司不服一審判決，向上海金融法院提起上訴，提出：依據(jù)保險合同條款對重大疾病的定義，惡性腫瘤明確約定了需“經(jīng)病理學檢查結果明確診斷”，而王女士的就診記錄均未確診其患有“甲狀腺癌”，僅依據(jù)細胞穿刺結果來判斷惡性腫瘤與否不充分，只有進行手術治療后通過病理檢驗才能確診，因此請求撤銷原審判決，改判駁回王女士的原審訴訟請求。

二審中，王女士作為被上訴人辯稱：自己已經(jīng)在保險合同認可的醫(yī)療機構進行了細胞穿刺并被確診為癌癥，而細胞穿刺屬于病理學檢查范疇，符合理賠條件。之所以拒絕手術治療，是因為在整個就醫(yī)期間，她都處于備孕和懷孕的狀態(tài)，考慮到如手術治療后，需終身服用甲狀腺激素類藥物，對生育可能有影響。

上海金融法院經(jīng)審理認為，本案的爭議焦點是被保險人王女士是否確診甲狀腺乳頭狀癌這一惡性腫瘤，保險公司是否應予理賠。重大疾病定義包括經(jīng)病理學檢查結果明確診斷的惡性腫瘤。主治醫(yī)生已結合穿刺報告的結果在病歷中明確了惡性腫瘤的診斷，王女士已符合重大疾病保險金的賠付標準。保險公司主張的“僅有進行手術治療后通過病理檢查才能確診，細胞穿刺不屬于病理檢驗”說法沒有事實和法律依據(jù)，法院不予支持，遂判決，駁回上訴，維持原判。

法官說法

上海金融法院綜合審判一庭四級高級法官張娜娜表示，該案是《重大疾病保險的疾病定義適用規(guī)范（2020年修訂版）規(guī)定》出臺前訂立的保險合同，根據(jù)當時的規(guī)定，甲狀腺癌屬于重大疾病，在保險公司的保險責任范圍內。雙方當事人對此無異議，卻對重大疾病的確診方式產生爭議。我們認為：

一、重疾險理賠的確診方式，不應脫離臨床醫(yī)療實際

根據(jù)雙方簽訂的保險合同條款約定，合同中重大疾病的定義包括經(jīng)病理學檢查結果明確診斷的惡性腫瘤。臨床實踐中常見的病理學檢查方式包括病理切片檢查和穿刺吸取檢查。病理切片檢查是準確率最高的檢查，但通常需要手術切除了腫瘤物后，才能對病理組織進行切片檢驗。而細胞穿刺檢查則不需要進行手術切除，屬于細胞病理學檢查，結合臨床醫(yī)生的診斷，同樣可以確診疾病。

本案中，王女士已經(jīng)提交了就診醫(yī)院出具的《細胞學檢查報告單》，就醫(yī)記錄也載明現(xiàn)病史，主治醫(yī)生結合穿刺報告的結果在病歷中明確了惡性腫瘤的診斷，結合細胞穿刺檢查的結論，已足以認定被保險人王女士已確診為惡性腫瘤，符合保險公司賠付重大疾病保險金的標準。

二、重疾險的“確診”標準，不應損害被保險人對醫(yī)療方式的合理選擇權

2019年10月31日中國銀行保險監(jiān)督管理委員會制定的《健康保險管理辦法》確立了促進人身保險行業(yè)健康發(fā)展的導向。根據(jù)相關規(guī)定，被保險人有權基于身體因素和具體情況，選擇是否進行手術或者進行何種手術方式。

本案中，王女士在確診時正在備孕，后期也已懷孕，因擔心影響胎兒健康，本人不愿選擇手術治療方式是合理需求，可以理解。保險公司主張必須進行病理切片檢查才符合重疾險“確診”標準，但進行切片檢查必須進行手術治療，如此要求侵害了被保險人對醫(yī)療方式的合理選擇權。

在此，法官提醒，保險人應以保障保險消費者合法權益為本源，尊重被保險人的合理訴求，不斷完善保險條款和理賠標準，為被保險人提供合理便捷的保險服務。

圖片源自網(wǎng)絡

法條鏈接

一、《中華人民共和國保險法》

第二條　本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條 件時承擔給付保險金責任的商業(yè)保險行為。

第二十三條　保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。

保險人未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

任何單位和個人不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權利。

二、《健康保險管理辦法》

第二十二條　保險公司擬定醫(yī)療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。

第二十三條　保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

（原標題為《重疾險，非得做手術確診，才能理賠？穿刺不行嗎？》）