原創(chuàng) 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 主治醫(yī)師 劉慧

審核 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 副主任醫(yī)師 翁迎峰

案例1：4歲多的小淼淼是一位繼發(fā)性癲癇的幼兒，平時(shí)規(guī)律服用左乙拉西坦控制癲癇病情，近半年未有癲癇發(fā)作。夏季來(lái)臨，甜美的葡萄和西瓜是小淼淼的最愛(ài)。他常常吃很多葡萄和西瓜，甚至因水果進(jìn)食太多而減少了三餐進(jìn)食量。媽媽發(fā)現(xiàn)他若是哪天水果進(jìn)食多會(huì)發(fā)生手腳不自主抽搐，水果進(jìn)食少時(shí)不抽搐。就診時(shí)媽媽咨詢醫(yī)生后知道了生酮飲食可輔助患兒減少癲癇發(fā)作，就開(kāi)始控制小淼淼每日吃水果的量，增加牛奶、雞蛋、肉類在每日飲食中的比例。之后這個(gè)夏天小淼淼未再次發(fā)作癲癇。他繼續(xù)服用和以往同等劑量的抗癲癇藥物，未加量。 

案例2：64歲的王阿姨是一名癲癇患者，長(zhǎng)期服用丙戊酸鈉緩釋片控制病情，近十余年未復(fù)發(fā)。她從抖音視頻里了解到生酮飲食對(duì)緩解癲癇病情有好處，便改變飲食結(jié)構(gòu)，平時(shí)進(jìn)餐時(shí)進(jìn)食極少的米飯，多吃肉類和魚蝦讓自己“好上加好”，更不容易發(fā)癲癇。有天早餐后她和老伴散步到海鮮市場(chǎng)買菜，回家時(shí)已近中午，突發(fā)心慌、冷汗、手抖、乏力，軟倒在地。老伴立即呼叫了救護(hù)車。救護(hù)車到達(dá)后測(cè)得王阿姨指血糖2.6mmol/L，診斷“低血糖”，立即予以葡萄糖溶液靜脈治療。推完葡萄糖，王阿姨的不適立即緩解。

近年，伴隨健身、減肥、節(jié)食等話題的持續(xù)熱度，人們?cè)絹?lái)越多地接觸到“生酮飲食”這個(gè)概念。生酮飲食指高脂肪、適量蛋白質(zhì)、低碳水化合物的飲食結(jié)構(gòu)。這種結(jié)構(gòu)中三大營(yíng)養(yǎng)素的供能量比：脂肪70-75%、蛋白質(zhì)20-27%、碳水化合物3-5%。其實(shí)生酮飲食不但有利于減肥，還能輔助治療癲癇，是很多難治性癲癇患者的好幫手。

癲癇作為一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響著全球7000多萬(wàn)人，盡管目前已有30多種抗癲癇藥物上市，但仍有約1/3癲癇患者的癲癇發(fā)作無(wú)法被藥物有效控制，這部分患者我們稱為難治性癲癇患者。

生酮飲食治療癲癇的歷史

在20世紀(jì)20年代初，美國(guó)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)饑餓狀態(tài)可以減少癲癇發(fā)作的次數(shù)，而生酮飲食能夠模仿這種饑餓狀態(tài)，于是醫(yī)生開(kāi)始試驗(yàn)生酮飲食是否能緩解癲癇病情。最早采用生酮飲食進(jìn)行試驗(yàn)的是Wilder RM博士。1921年，他為一位叫Charlie的小男孩制定了這種特殊的飲食方案，因?yàn)镃harlie的癲癇無(wú)法通過(guò)傳統(tǒng)藥物得到緩解，癲癇頻繁發(fā)作嚴(yán)重影響了小男孩的生活。Charlie開(kāi)始遵循生酮飲食后，他的癲癇發(fā)作明顯減少了。隨著時(shí)間的推移，越來(lái)越多的病例證實(shí)了生酮飲食對(duì)于癲癇的積極效果，生酮飲食逐漸成為一種輔助的癲癇療法。

盡管生酮飲食對(duì)于兒童和成人癲癇的治療作用已得到醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，但其治療癲癇的機(jī)制目前仍不明確。作用機(jī)制可能與神經(jīng)元能量代謝、神經(jīng)遞質(zhì)功能、神經(jīng)元膜轉(zhuǎn)運(yùn)體功能有關(guān)，也可能與其影響腸道微生物有關(guān)。

生酮飲食治療癲癇的方案

治療癲癇的生酮飲食方案主要包括4種：

（一）經(jīng)典生酮飲食：食物中重量比值如下：脂肪∶（蛋白質(zhì)+碳水化合物）=3:1或4:1。

（二）中鏈甘油三酯生酮飲食：比經(jīng)典方案中額外增加了高度升酮的中鏈甘油三酯，并增加了蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例。

（三）改良Atkins飲食法：保持高比例脂肪，增加更多比例的蛋白質(zhì)和部分碳水化合物。

（四）低血糖指數(shù)治療：允許食用低血糖指數(shù)食物，鼓勵(lì)脂肪攝入。

    方案一在兒童患者中施行時(shí)常因兒童難以堅(jiān)持而停止。方案二因治療復(fù)雜，需要特別接受過(guò)該療法培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師參與。方案三需要在第一階段將患者每日凈碳水化合物的攝入量嚴(yán)格限制在10-20g的較低水平，以快速達(dá)到酮癥，之后進(jìn)行改良法飲食，比經(jīng)典法更容易堅(jiān)持。方案四對(duì)于無(wú)法堅(jiān)持經(jīng)典方案的兒童患者更友好，療效良好。

生酮飲食的危害

生酮飲食可能產(chǎn)生的危害如下：

(1) 高脂肪產(chǎn)生的相關(guān)危害：生酮飲食本身高脂的結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、心腦血管病、胰腺炎、脂肪肝、高酮血癥，還可能導(dǎo)致代謝性酸中毒并引起繼發(fā)的骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石。

(2) 低碳水產(chǎn)生的相關(guān)危害：可能導(dǎo)致低血糖癥狀，如頭暈、嗜睡、疲勞、心慌、饑餓感?？赡軐?dǎo)致情緒相關(guān)反應(yīng)，如思維混亂、易怒、焦慮、抑郁?？赡軐?dǎo)致便秘、維生素和礦物質(zhì)缺乏、脫水、酸中毒。

(3) 適度蛋白質(zhì)或相對(duì)高蛋白結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的危害：這方面危害發(fā)生可能性較低，但也可能遇到，如腎損害、胰島功能損害、心腦血管病、糖尿病、癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加。

(4) 高脂高蛋白的價(jià)格：較正常結(jié)構(gòu)飲食相對(duì)價(jià)格高。

    結(jié)合案例2，我們可以知道盡管生酮飲食在治療癲癇方面表現(xiàn)出色，但它并不是一個(gè)隨意的選擇。生酮飲食要求患者大幅度減少碳水化合物的攝入，同時(shí)增加脂肪和蛋白質(zhì)的攝入。這需要患者進(jìn)行嚴(yán)格的飲食管理，并監(jiān)測(cè)體內(nèi)的生酮狀態(tài)，避免可能產(chǎn)生的過(guò)多酸性代謝物、血脂等對(duì)身體產(chǎn)生不利影響。所以這種飲食模式并不適用于所有癲癇患者。鑒于這些潛在危害，在實(shí)施生酮飲食之前，請(qǐng)接受醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師的評(píng)估和指導(dǎo)?？拱d癇藥物和手術(shù)仍然是主要的治療方法，而生酮飲食則作為一種輔助治療方法來(lái)使用。另外，對(duì)于某些貧困家庭，若實(shí)施生酮飲食，食物相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比普通飲食更高。

總結(jié)

生酮飲食僅是一種飲食方式，不是萬(wàn)能藥。盡管有一些研究能證明其抗癲癇、減肥、改善腸道菌群、治療心衰、抗腫瘤等作用，一些動(dòng)物研究證明其改善糖尿病腎病的脂質(zhì)代謝紊亂，但這些研究仍未達(dá)到圓滿的境地，潛在危害并未完全明確。

總之，我們?nèi)匀恍枰t(yī)學(xué)界更多的研究來(lái)驗(yàn)證其安全性。這種飲食方式可以在醫(yī)生監(jiān)督下成為難治性癲癇患者的幫手。對(duì)于一般健康的人群來(lái)說(shuō)，維持均衡飲食、適量運(yùn)動(dòng)和良好的生活習(xí)慣仍然是最可靠的健康方法。