·經(jīng)皮去腎神經(jīng)術(shù)（RDN），作為近幾年來(lái)高血壓領(lǐng)域的熱點(diǎn)，是一種通過(guò)血管介入“去除”（消融）腎交感神經(jīng)，調(diào)節(jié)腎和中樞神經(jīng)之間過(guò)度激活的交感神經(jīng)信號(hào)，從而降低腎和全身交感神經(jīng)活性達(dá)到控制高血壓目的的微創(chuàng)治療方法。

高血壓是最常見的慢性疾病之一，目前中國(guó)有近 3 億人罹患高血壓?！?】由于大多數(shù)患者往往沒(méi)有任何不適，所以高血壓又被稱為“無(wú)聲的殺手”。隨著血管壁長(zhǎng)期承受高出正常水平的壓力，日積月累會(huì)導(dǎo)致血管壁破壞，心、腦、腎等重要臟器受到損害。

通常情況下，改善生活方式、堅(jiān)持服用藥物能夠使80%以上的高血壓得到有效控制。然而臨床上有10％～20％的患者常規(guī)治療無(wú)法控制血壓，屬于難治性高血壓（resistant hypertension，RH）【2、3】。

每年的5月17日是“世界高血壓日”，今天給大家介紹一項(xiàng)針對(duì)難治性高血壓的新技術(shù)——經(jīng)皮去腎神經(jīng)術(shù)（renal denervation，RDN）。

什么是難治性高血壓？

所謂難治性高血壓，顧名思義就是通過(guò)常規(guī)的藥物治療仍然無(wú)法有效控制血壓。醫(yī)學(xué)上定義為在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的 3 種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療 4 周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要 4 種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓【4】。研究發(fā)現(xiàn)，難治性高血壓患者心腦血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較正常人群幾乎升高 2 倍，且預(yù)后較差【5】。

有研究顯示，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)及持續(xù)存在是難治性高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之一【6】。由于腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間存在串聯(lián)，腎臟交感神經(jīng)科激活中樞交感神經(jīng)，進(jìn)而可引起血管收縮、心率增快和心肌收縮力增強(qiáng)【7】。

由于交感神經(jīng)在難治性高血壓發(fā)病機(jī)制中的重要作用，早在20世紀(jì)40年代就有專家嘗試通過(guò)切除胸椎及大部分腰椎交感神經(jīng)節(jié)的方法治療高血壓。這為此后的針對(duì)腎交感神經(jīng)的方法治療難治性高血壓提供了基礎(chǔ)。

腦-腎交感神經(jīng)通路。圖片來(lái)源：Stabile E,al.Minerva Cardiol Angiol. 2024 Mar 27.

難治性高血壓的新興治療手段——經(jīng)皮去腎神經(jīng)術(shù)（RDN）

RDN，作為近幾年來(lái)高血壓領(lǐng)域的熱點(diǎn)，是一種通過(guò)血管介入“去除”（消融）腎交感神經(jīng)，調(diào)節(jié)腎和中樞神經(jīng)之間過(guò)度激活的交感神經(jīng)信號(hào)，從而降低腎和全身交感神經(jīng)活性達(dá)到控制高血壓目的的微創(chuàng)治療方法。

RDN經(jīng)過(guò)多年的探索，已經(jīng)開發(fā)出多種消融方式。目前，根據(jù)消融能量源的不同主要分為射頻消融、超聲消融、化學(xué)（無(wú)水酒精）消融以及冷凍消融等，其中，射頻消融是RDN療法中應(yīng)用最多的方式。

如今，在越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)下，RDN已經(jīng)被多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推薦作為除藥物以外，治療難治性高血壓或血壓控制不良等疾病的一種新方法。

中國(guó)有3項(xiàng) RDN 臨床研究結(jié)果在歐洲心血管介入醫(yī)學(xué)大會(huì)（EuroPCR2023）和中國(guó)介入心臟病學(xué)大會(huì)（CIT2023）相繼公布，它們分別是SMART研究、Netrod ?-HTN 研究和 Iberis-HTN 研究，為 RDN 證據(jù)鏈提供了中國(guó)數(shù)據(jù)。

其中，SMART研究【12】是中國(guó)第一個(gè)前瞻性、多中心、隨機(jī)、盲法、假手術(shù)對(duì)照的RDN研究，也是世界上首個(gè)在RDN治療高血壓領(lǐng)域中運(yùn)用腎神經(jīng)標(biāo)測(cè)與選擇性靶向消融腎交感神經(jīng)技術(shù)的研究。研究應(yīng)用了中國(guó)自主研發(fā)的消融系統(tǒng)，歷經(jīng)7年，凝聚了中國(guó)智慧，具有里程碑意義。

該研究共入選15個(gè)中心的220例服用2個(gè)以上降壓藥物的高血壓患者（28天標(biāo)準(zhǔn)藥物治療后，診室收縮壓≥150 mmHg且≤180 mmHg），以1:1隨機(jī)分別接受RDN和假手術(shù)治療。試驗(yàn)采用雙臨床終點(diǎn)設(shè)計(jì)，主要終點(diǎn)包括術(shù)后6個(gè)月診室收縮壓達(dá)標(biāo)率（＜140 mmHg）和服用抗高血壓藥物的變化（藥物負(fù)荷指數(shù)）。

研究結(jié)果顯示：6個(gè)月時(shí)，RDN組相較假手術(shù)組在針對(duì)診室收縮壓＜140 mmHg患者的控制率上更具優(yōu)勢(shì)（95.41% vs. 92.73%，P＝0.429）；而藥物負(fù)荷指數(shù)，RDN組較對(duì)照組更低（4.37 vs. 7.61，P＝0.010），比對(duì)照組降低了3.25的指數(shù)，優(yōu)于假手術(shù)組，表明RDN組患者控制診室收縮壓＜140 mmHg所需要的藥物顯著減少。

SMART研究主要終點(diǎn)。圖片來(lái)源：Wang J. Pivotal trial of target renal denervation to treat hypertension：SMART study. Presented at：EuroPCR 2023. May 17，2023. Paris，F(xiàn)rance.

術(shù)后6個(gè)月，診室收縮壓下降了25.2 mmHg，診室舒張壓下降了13 mmHg，24小時(shí)動(dòng)態(tài)收縮壓下降了10.8 mmHg，24小時(shí)動(dòng)態(tài)舒張壓下降了6.3 mmHg。

SMART研究，術(shù)后6個(gè)月血壓變化。圖片來(lái)源：Wang J. Pivotal trial of target renal denervation to treat hypertension：SMART study. Presented at：EuroPCR 2023. May 17，2023. Paris，F(xiàn)rance.

我們一直關(guān)心的問(wèn)題是：微創(chuàng)手術(shù)后，降壓療效能否持久？目前已有SYMPLICITY HTN-3，SPYRAL HTN-ON MED，GSR等多項(xiàng)全球注冊(cè)研究證實(shí) RDN 可持續(xù)降低收縮壓長(zhǎng)達(dá) 3 年【8-10】。甚至 3 年的隨訪結(jié)果顯示，RDN的降壓效果隨時(shí)間推移持續(xù)存在且有增強(qiáng)趨勢(shì)。

SPYRAL HTN-ON MED試驗(yàn)中24小時(shí)血壓從基線到36個(gè)月的平均變化。圖片來(lái)源：Mahfoud F, et al. Lancet. 2022 Apr 9;399(10333):1401-1410.

注：SBP，收縮壓。RDN 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及臨床注冊(cè)研究3年隨訪24h動(dòng)態(tài) SBP 變化。圖片來(lái)源：李月平,盧成志,蔣雄京,等.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2023,31(12):881-893.

介入手術(shù)在腎動(dòng)脈中操作，會(huì)不會(huì)引起腎動(dòng)脈狹窄，甚至腎功能受損等并發(fā)癥？

在安全性方面， GSR研究10 的結(jié)果顯示，心血管死亡率為 2.0%，新發(fā)終末期腎病發(fā)生率為 1.6%，新發(fā)腎動(dòng)脈狹窄發(fā)生率為 0.2%，且沒(méi)有觀察到超過(guò)預(yù)期的估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降。

GSR 研究 3 年隨訪采用Kaplan–Meier分析獲得的安全性結(jié)果。圖片來(lái)源：Mahfoud F，B?hm M，Schmieder R，et al. Eur Heart J，2019，40（42）：3474-3482.

而一項(xiàng)來(lái)自天津市第一中心醫(yī)院的RDN患者術(shù)后10年隨訪結(jié)果【11】，該研究納入了2011年至2015年間接受RDN的60名難治性高血壓患者，結(jié)果顯示，行 RDN 后 1 年和 10 年時(shí)肌酐水平無(wú)顯著變化。RDN后1年時(shí)eGFR無(wú)顯著下降；RDN后10年時(shí)eGFR觀察到顯著下降，估計(jì)與年齡增長(zhǎng)相關(guān)。在長(zhǎng)期隨訪中未觀察到與RDN手術(shù)相關(guān)的主要不良事件。10年期間全因死亡率和心血管死亡率分別為10%和8.34%。

行 RDN 1年和10 年相較基線的腎功能變化。與基線相比，*P ＜ 0.05。圖片來(lái)源：Wang L, Li C, Li Z, Li Q, Liu C, Sun X, He Q, Xia DS, Xia D, Lu C. J Hypertens. 2024 May 1;42(5):801-808.

因此， 2023 年 2 月，歐洲心血管介入治療協(xié)會(huì)（EAPCI）發(fā)表了《ESC/EAPCI 臨床共識(shí)聲明：RDN 治療成人高血壓》【13】，指出 RDN 可以用于難治性高血壓、未被控制的高血壓，以及患者強(qiáng)烈意愿而不愿意服用降壓藥物的高血壓。

而在 2023 年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）學(xué)術(shù)年會(huì)上更新了《2023ESH指南：高血壓的管理》【14】，其中特別需要關(guān)注的是RDN在高血壓治療中的應(yīng)用和地位得到了肯定，RDN 應(yīng)用于高血壓患者的臨床治療，獲得了新版指南 II類推薦，B 類證據(jù)級(jí)別。

2024年4月30日，美敦力Symplicity SpyralTM  RDN系統(tǒng)獲國(guó)家藥品監(jiān)督管理局上市批準(zhǔn)，為難治性高血壓患者們提供了新的選擇。但由于目前RDN并沒(méi)有在常規(guī)高血壓人群中獲得超越降壓藥物的證據(jù)，因此并非所有高血壓患者都適合RDN治療，目前的適應(yīng)證主要有：（1）難治性高血壓；（2）使用2種及2種以上降壓藥物規(guī)范治療1個(gè)月后，血壓仍未控制（診室血壓≥ 150/90mmHg和24Hr ASBP≥135mmHg）；（3）對(duì)治療依從性差或不耐受多個(gè)種類降壓藥物，從而導(dǎo)致血壓未得到有效控制的高血壓患者。

因?yàn)榕R床研究入組標(biāo)準(zhǔn)的限制，目前RDN在eGFR＜45mL/min/1.73㎡的人群中無(wú)臨床獲益證據(jù)。患者應(yīng)根據(jù)自身情況去正規(guī)醫(yī)院就診獲得適合自己的治療方案，醫(yī)生在行RDN之前應(yīng)做好對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的把握，以及合理應(yīng)用該項(xiàng)新技術(shù)，造福更多患者。

（作者楊靖，系上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科副主任，副主任醫(yī)師，泛血管醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副秘書長(zhǎng)，國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分部心血管疾病專家委員會(huì)副主任委員，主要研究領(lǐng)域：動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、人工智能大數(shù)據(jù)。）

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