年初，國家醫(yī)保局就新發(fā)布的“長期照護師國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”答問時談到，“長期照護師是國家醫(yī)保局為穩(wěn)步推進長期護理保險制度建設(shè)，在人力資源和社會保障部支持下新設(shè)置的一個職業(yè)工種”。

對于我們這個快速老齡化的社會來說，新規(guī)的出爐無疑是個好消息。長期以來，我國養(yǎng)老事業(yè)面臨的一大難題是——高素質(zhì)專業(yè)一線照護人員的短缺。事實上，這不僅僅是中國的問題，在全球范圍內(nèi)，專業(yè)照護人員的短缺已成為滿足日益增長的存在生理或認(rèn)知障礙老年群體照護需求的最緊迫問題之一。

“照護”與“護理”

不過，在解決這個問題之前，首先應(yīng)該厘清“長期照護”與“長期護理”的區(qū)別。坦率地說，就筆者目前所見，中文語境下的政策性文件、學(xué)術(shù)作品、新聞報道及相關(guān)討論，一直在混用這兩個概念。而這種混用有可能存在很大的風(fēng)險。

根據(jù)《現(xiàn)代漢語詞典》，“護理”一詞指的是“配合醫(yī)生治療，觀察和了解病人的病情，并照料病人的起居飲食”。顯而易見，“護理”針對的是“病人”。在探討?zhàn)B老機制的語境下，如果以“長期護理”來指代Long-Term Care（LTC），很可能將我國的養(yǎng)老事業(yè)引向一個不可取甚至是有害的方向——即將“老人”等同于“病人”，進而導(dǎo)致照護過度醫(yī)療化。

如果不是“護理”，LTC到底是什么呢？

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，Long-Term Care指：

?一系列廣泛的個人、社會和醫(yī)療服務(wù)與支持，確保那些已經(jīng)患有或可能患有嚴(yán)重的身心功能障礙者能夠維持基本的功能能力水平，維持他們的基本權(quán)利和人格尊嚴(yán)。

? 由家庭成員、朋友或其他社區(qū)成員（也可稱為非正式照護者）或?qū)I(yè)照護人員（也可稱為正式照護者，如照護師）在較長時期內(nèi)提供的服務(wù)。

? 正式的長期照護旨在預(yù)防、減少或緩解人體機能衰退，它可以在不同的場合被提供，包括居家照護、社區(qū)照護、機構(gòu)照護和醫(yī)院照護等類型。

這一定義與世衛(wèi)組織對“健康老齡化”（Healthy Ageing）的目標(biāo)相一致，旨在“發(fā)展和維持老年人幸福生活所需要的各項功能，包括滿足基本需求的能力，學(xué)習(xí)、成長和做決定的能力，移動的能力，建立和維護人際關(guān)系的能力，以及為社會做貢獻的能力等”。

不論Long-Term Care還是Healthy Ageing，都強調(diào)“幸福感”——通過適當(dāng)?shù)恼疹櫍S持老年人的功能性能力，使他們作為社會的成員不失尊嚴(yán)地生活。

那什么是適當(dāng)?shù)恼疹櫮?？醫(yī)療護理，例如生命體征監(jiān)測、藥物管理和康復(fù)服務(wù)等，當(dāng)然很重要，尤其對那些有著嚴(yán)重身心功能障礙的老人來說。但僅僅醫(yī)療護理是不夠的，一個人如果整天關(guān)在病房里，那么他/她吃再好的藥打再貴的針，也與“幸?！睙o緣。真正撐起一個人的存在感的，永遠是個人化及社會性的服務(wù)。換句話說，Long-Term Care和Healthy Ageing都絕非簡單的醫(yī)學(xué)概念。

在養(yǎng)老政策體系較為成熟的國家和地區(qū)，Long-Term Care通常被稱為“社會照護”（Social Care）。筆者認(rèn)為，較之醫(yī)學(xué)上的護理概念，“照護”二字與上述關(guān)于應(yīng)對老齡化社會的國際共識更為契合，也因此Long-Term Care翻譯為“長期照護”更為準(zhǔn)確。

王奶奶的幸福生活

不妨舉例說明：

75歲的王奶奶，因中風(fēng)導(dǎo)致身體右側(cè)癱瘓及語言系統(tǒng)障礙。隨后她接受醫(yī)療救治，并進行了包括物理治療、言語治療在內(nèi)的后續(xù)醫(yī)療護理和康復(fù)治療。這些臨床支持無疑十分重要，通過治療，王奶奶的身體技能逐步恢復(fù)，重拾起生活的基礎(chǔ)。

但更重要的是，怎樣在這基礎(chǔ)上重拾生活本身。

為了讓王奶奶盡快適應(yīng)中風(fēng)后的身體狀況，照護者將一系列個人化的照護策略整合到康復(fù)計劃之中。比如，王奶奶擅長廚藝，中風(fēng)前每天都做飯。中風(fēng)后，家里的廚房進行了改造，主要是降低灶臺，這樣王奶奶出院后，在老伴或照護師的協(xié)助下，照樣可以每天做飯。對于王奶奶這樣的康復(fù)老人來說，能夠盡最大可能獨立完成衣食起居等日常活動，不僅是“活著”的證明，還是“活下去”的動力，是體驗自我價值和個人尊嚴(yán)的根本。

這套由照護師、社工和康復(fù)專家共同打造的照護方案，不僅為王奶奶提供身體上的幫助，還提供情感上的支持。除了身體基礎(chǔ)護理和家政服務(wù)，照護師的日常工作還包括傾聽——耐心傾聽王奶奶的恐懼、沮喪與期望，逐漸建立起親人般的信任關(guān)系。此外，方案還安排了親友拜訪日程，讓王奶奶能夠參與到人際交往中來。照護師發(fā)現(xiàn)王奶奶喜歡編織，便在每周四陪她參加社區(qū)舉辦的編織和手工作坊活動。在那里，王奶奶與有共同愛好的鄰居們一起編織，聊天，回憶往事；自我認(rèn)知和歸屬感大為提高。

王奶奶接受的全方位服務(wù)和支持，可以說是長期照護的一個理想范例。這里的“照護”以個體為中心，同時又是綜合全面的，將個人照料、社會照顧與醫(yī)療護理很好地融為一體。值得一提的是，自老人出院回家后，照護方案的關(guān)注點就更多地放在非醫(yī)療的方面，強調(diào)社區(qū)和家庭提供的個人照料和社會照顧，旨在長遠地提高老人的居家生活質(zhì)量。

這也是我主張把Long-Term Care譯作“長期照護”的原因：照護涵蓋了個人照料、社會照顧以及醫(yī)療護理，并且“照”在“護”之前，突顯了個人照料和社會照顧的重要性。事實上，世衛(wèi)組織除了最初一次把LTC的“care”譯作“照顧”，此后所有的中文報告都寫作“照護”。

照護醫(yī)療化與社會性死亡

養(yǎng)老不等于治病，“照護”包括但不限于“護理”。如果把“care”簡單理解成護理，并在此基礎(chǔ)上制訂養(yǎng)老政策，勢必帶來照護過度醫(yī)療化的風(fēng)險?，F(xiàn)代社會存在這樣一種傾向，即將生老病死疾病化，然后通過治療解決之。

在2007年出版的《社會醫(yī)療化：論人類境況如何轉(zhuǎn)為可治之癥》一書中，美國社會學(xué)家彼得·康拉德（Peter Conrad）詳細記錄并分析了那些曾被視為生命常態(tài)的現(xiàn)象，如出生、矮小、肥胖、更年期、社交焦慮等等，是怎樣逐漸被歸類為醫(yī)學(xué)疾病的。而這些狀況一旦被理解為“癥狀”，又會潛移默化地改變?nèi)藗兊臍堈嫌^，進而強調(diào)通過醫(yī)學(xué)治療和管理來解決問題，回歸“正?！??？道掳堰@稱為“醫(yī)學(xué)模式”（medical model）的殘障觀。

與“醫(yī)學(xué)模式”形成對照的是，“社會模式”（social model）的殘障觀。后者認(rèn)為，雖然個體因身體、心理或智力上的差異而導(dǎo)致身體功能有所差別，但這些差異并不必然導(dǎo)致殘障——只要社會充分考慮并包容弱勢個體的需求，他們完全有可能作為社會的一員正常地生活。康拉德指出，很多時候，殘障人士之所以殘障，是由于他們所處社會上那種歧視性的資源分配和排斥性的態(tài)度。

這里不妨再次以王奶奶為例。由于中風(fēng)后右側(cè)癱瘓，王奶奶無法爬樓梯。怎么解決這個問題呢？“醫(yī)學(xué)模式”主要關(guān)注身體能力的恢復(fù)，比如怎么才能讓王奶奶像中風(fēng)前那樣爬樓梯。“社會模式”則更注重對王奶奶所處的物理和社會環(huán)境的調(diào)整，以便適應(yīng)她的要求，比如安裝寬門、無障礙坡道電梯，在必要時提供專業(yè)照護者協(xié)助輪椅使用，同時進行公眾教育以減少對輪椅使用的偏見，等等。這樣一來，王奶奶即使無法擺脫輪椅，卻不會產(chǎn)生太多的殘障感，因為樓梯對她來說已經(jīng)不構(gòu)成什么功能障礙。

換言之，殘障不是絕對的，很多時候，它只是一個相對的概念。

照護的“醫(yī)療化”意味著，被照護者的身體被置于核心地位，導(dǎo)致醫(yī)療護理成為照護服務(wù)的主要內(nèi)容，而社會照護則居于次要甚至被忽略的位置。換句話說，接受照護的老人被簡化為一具身體，而非一個擁有廣泛的多樣化需求的完整個體——這些需求不僅限于身體層面，更包括社會、心理和精神等多方面的需求。

作為社會的一員，我們有著多重的社會身份。比如王奶奶，她不僅是中風(fēng)患者，同時還是一位妻子、母親、祖母、料理和編織愛好者。盡管中風(fēng)讓她無法用雙腿走路，但她仍然保持著相當(dāng)程度的獨立性，只要給予適當(dāng)?shù)闹С?，她依然能夠為自己和所愛的人烹飪美食、編織毛衣。然而，在一個過度醫(yī)療化的照護方案中，她將被自動剝除“患者”以外的其他身份，在接受護理的同時，被隔離于正常的家庭和社區(qū)生活之外，感覺被拋棄，同時又拖累了家人，最終“社會性死亡”（Social Death）。

照護的醫(yī)療化必然導(dǎo)致個體社會性的喪失，而一個建立在“照護醫(yī)療化”理念之上的長期護理系統(tǒng)必然出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的失衡——存在生理和/或認(rèn)知障礙的老人，不論程度如何，統(tǒng)統(tǒng)被（主要）視為一具需要治療和管理的不健全的“身體”，至于他/她是否感到沮喪和孤獨，則是次要的，可以被忽略的。在這種情況下，被照護者的身體或許得以挽救，但他們卻不再被視為完整的人類存在，實質(zhì)上被剝奪了原有的身份和社會角色。

從實踐層面來看，照護的醫(yī)療化還可能引發(fā)老人的真實需求與照護服務(wù)之間的嚴(yán)重錯位。比如醫(yī)生可能會給一個因社交孤立而抑郁的老人開具處方藥物，而不會考慮導(dǎo)致這種狀況的社會根源。再比如另一位備受吞咽困難困擾的老人，醫(yī)生可能不會嘗試其他的康復(fù)方案，而迅速給老人進行鼻飼。老人們的日常生活被身體康復(fù)、身體護理、生命體征監(jiān)測和藥物計劃所裹挾，談不上幸福感，以致許多人都有“活夠了”的感慨。

中國的長期照護保險

2013年，青島市率先試點長期照護保險（Long-term Care Insurance），當(dāng)時使用的術(shù)語是“長期護理險”。到2020年，全國范圍內(nèi)共有49個城市實施了長照保險，其中一些城市使用“長期照護”這個術(shù)語，但大多數(shù)還是用“長期護理”。

這些保險所涵蓋的服務(wù)內(nèi)容高度類似，通常包括臨床護理和貼身護理，沒有包括家政服務(wù)，更沒有考慮社會照護。服務(wù)的重點放在身體護理上，與老人在醫(yī)院環(huán)境中接受的護理大同小異——所不同的只是，這些試點城市試圖將護理環(huán)境從醫(yī)院和其他機構(gòu)中“移植”到家里。換句話說，接受護理的老人多少仍被視為患者，而不是有著多重社會身份、多維度需求的人類。

回到文章的開頭。盡管醫(yī)保局在答問中混合使用了“長期照護”和“長期護理”兩個概念，但新發(fā)布的“國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”明確以“照護師”而非“護理師”稱呼這一職業(yè)。根據(jù)新規(guī)，中級和高級照護師必須具備向服務(wù)對象提供“心理照護”的技能。

“國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”的出爐當(dāng)然值得贊賞，但還遠遠不夠。我們必須全面且清晰地認(rèn)識到“照護”與“護理”之間的區(qū)別。未來二三十年，我國將面臨人口的急劇老齡化，構(gòu)建一套符合國情的長期照護體系勢在必行。但我們需要什么樣的長期照護體系呢，僅僅是單純的量體溫換藥清潔進食嗎？護理總是以“康復(fù)”為名，但正如彼得·康拉德所說，在很多情況下卻異化成了“一種新型的懲罰和社會控制”。

智利作家伊莎貝爾·阿連德（Isabel Allende）在離世不久前向女兒說：“死亡并不存在，女兒。只有當(dāng)我們忘記他們時，人們才會真正逝去?！边@個世界上有太多的老人還沒死去，卻早已被遺忘。我們需要一個完善的長期照護體系，來避免這個長壽時代滑向社死時代。

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羅寶珍，系昆山杜克大學(xué)全球健康教授、當(dāng)代中國研究中心聯(lián)合主任。