妊娠發(fā)現(xiàn)孕媽合并有房間隔缺損，怎么辦？超聲護航助孕媽房缺早知曉

文/中國福利會國際和平婦幼保健院  俞秋紅 葉寶英 陳萍 

小美今天孕32周，感覺有些胸悶不適，來到內(nèi)科就診。醫(yī)生心臟聽診發(fā)現(xiàn)：肺動脈區(qū)有噴射性收縮期雜音、P2亢進及固定性分裂，心電圖檢查提示：電軸右偏、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。醫(yī)生開了成人心超檢查，發(fā)現(xiàn)小美有1.2cm的房間隔缺損，肺動脈壓力正常35mmHg。小美以前都不知道自己有房間隔缺損，一聽到這個檢查結(jié)果，焦慮地問內(nèi)科醫(yī)生：我該怎么辦？經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生綜合評估，小美目前心功能II級，可以繼續(xù)妊娠。

【什么是房間隔缺損？】

房間隔缺損（Atrial septal defect，ASD）是常見的先天性心臟病之一，指的是心臟的左、右心房之間存在異常開口。本病在成年人先天性心臟病構(gòu)成比的15%-20%左右，男女之比為1:1.5。女性多見?？蓡为毚嬖冢蚺c其他心血管畸形合并存在。

【妊娠合并房間隔缺損的臨床表現(xiàn)】

由于小的房間隔缺損在兒童時期癥狀輕微、體征不明顯，很大一部分患者直至成年期才被發(fā)現(xiàn)，有部分的人終生不被察覺。妊娠期是女性的特殊時期，準(zhǔn)媽媽們懷孕后，血容量一般自妊娠第6周開始增加，32～34周達高峰，平均血容量增加40%～50%，循環(huán)總量比孕前約增加1200～1600ml，給心臟帶來很大的負(fù)擔(dān)。由于孕期循環(huán)血量的逐漸增加，可導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重、心臟腔室擴大。當(dāng)房間隔缺損面積較小時，屬于低風(fēng)險，孕婦耐受性好，可無癥狀發(fā)生；當(dāng)缺損面積較大時，屬于中等風(fēng)險，心臟內(nèi)的血流發(fā)生左向右分流，肺循環(huán)血流量增加，易發(fā)生充血性心力衰竭、心律失常和肺動脈高壓。

                                     妊娠期循環(huán)總量的變化

                         房間隔缺損面積較大時易引起充血性心力衰竭

【ASD超聲心動圖表現(xiàn)】

直接征象 ——房間隔回聲中斷

              房間隔缺損二維超聲表現(xiàn) （++之間為房間隔缺損）

間接征象：

①右房、右室增大，肺動脈增寬；

②室間隔與左室后壁呈同向運動；

③房間隔水平分流：以劍突下四腔心切面探查為佳；

@早期:左心房向右心房分流；

@重度肺高壓:右心房向左心房分流或雙向分流。

【超聲在診斷治療孕婦ASD中的重要性】

                        孕婦A曾患有ASD，孕前已行房缺封堵術(shù)

孕婦A：進行超聲心動圖檢查可用于評估房缺封堵器的位置、檢測是否存在殘余分流和評估右心功能的改善情況。通過綜合評估患者心功能，可確定患者是否適合妊娠及妊娠風(fēng)險程度。一般心功能I級或II級者，可以繼續(xù)妊娠。

                           孕婦B妊娠13周時超聲心動圖發(fā)現(xiàn)有房間隔缺損2mm

孕婦B：進行超聲心動圖檢查可檢查房間隔缺損的類型和大小，以及評估右心室的負(fù)擔(dān)和肺動脈的壓力。小型房間隔缺損、平時無癥狀的孕婦可以密切觀察，定期復(fù)查超聲心動圖，動態(tài)評估心功能，擇期終止妊娠；而對于癥狀明顯或心功能受損的孕婦，孕早期可考慮人工流產(chǎn)終止妊娠，將房間隔缺損修補或封堵后，心功能恢復(fù)后可再次妊娠。

【妊娠合并房間隔缺損的臨床處理】

一、妊娠前處理

咨詢專業(yè)醫(yī)生：孕前已知患房間隔缺損者，最好咨詢有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生或心內(nèi)科醫(yī)生，評估心臟功能，選擇合適的妊娠時機。

手術(shù)治療：對于缺損較大、有明顯癥狀或心功能受損的孕婦，建議在孕前進行房間隔缺損修補手術(shù)，待心臟功能恢復(fù)后再考慮妊娠。

二、妊娠期間處理

定期產(chǎn)檢：加強孕期檢查，密切關(guān)注孕婦的心功能狀況和胎兒的發(fā)育情況。

一般治療：

保證充分休息，避免勞累和情緒激動。

防止體重增長過快，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。

糾正貧血，可口服鐵劑和葉酸等。

預(yù)防上呼吸道感染，保持室內(nèi)空氣流通，避免去人群密集的場所。

藥物治療：

孕婦對洋地黃類強心藥的耐受性較差，使用時需密切觀察有無毒性癥狀出現(xiàn)。補充營養(yǎng)，尤其維生素，但所有藥物都應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

終止妊娠：

對于房間隔缺損面積較大、引起肺動脈高壓、心衰或心功能III-IV級的孕婦，建議終止妊娠。

如果孕婦在懷孕過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟合并癥或心功能下降，也應(yīng)及時終止妊娠，一般建議在孕32-36周之間終止，并適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的指征。

三、分娩期處理

分娩方式選擇：根據(jù)孕婦的心功能分級和胎兒情況選擇合適的分娩方式。心功能良好者可以期待至足月后終止，并且可以經(jīng)陰分娩；心功能較差者則建議剖腹產(chǎn)分娩。

密切監(jiān)護：分娩過程中應(yīng)密切監(jiān)護孕婦的生命體征和心功能狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

四、產(chǎn)后處理

繼續(xù)觀察：產(chǎn)后繼續(xù)觀察孕婦的心功能恢復(fù)情況和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

適時手術(shù)：對于產(chǎn)后仍有明顯癥狀或心功能受損的孕婦，應(yīng)及時進行房間隔缺損修補手術(shù)或其他必要的治療。

妊娠合并房間隔缺損的臨床處理需要綜合考慮多方面因素，制定個性化的治療方案。

總之，房間隔缺損是常見的先天性心臟病之一，需要引起重視。有專家建議孕期或孕前期每一位孕婦都能至少進行一次心臟超聲檢查。超聲檢查不僅能幫助發(fā)現(xiàn)缺損，還能有效監(jiān)測治療效果，確保母嬰健康。

參考文獻

[1] Piesiewicz W, Goch A, Binikowski Z, Faflik U, Krasomski G, Goch JH. Changes in the cardiovascular system during pregnancy in women with secondary atrial septal defect. Kardiol Pol. 2004, 60(3):218-28.

[2] [1]劉永平.妊娠合并房缺伴肺動脈高壓患者的妊娠結(jié)局及相關(guān)因素探討.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(02):157-160.

[3] Chen Q, Cao H, Zhang GC, Chen LW, Xu F. Successful totally transthoracic echocardiography guided transcatheter device closure of atrial septal defect in pregnant women. World J Clin Cases. 2019, 26;7(6):734-741.

[4] 鄭鴻露,楊彥,黃旭,等.妊娠合并心臟病臨床診治的研究進展.中國計劃生育學(xué)雜志,2023,31(05):1237-1241.

關(guān)鍵詞：孕婦 房間隔缺損 心功能不全 肺動脈高壓 超聲表現(xiàn)

適合人群：孕婦 先心病家庭 基層醫(yī)護人員 相關(guān)行業(yè)從業(yè)人員

分級：初級核心閱讀

本項目受上海市健康科普專項計劃（項目編號：JKKPZX-2023-B09）、《婦幼健康 奉賢無限》上海市“一區(qū)一特”科普項目、上海市科委科普資助項目(項目編號:23DZ2300300)支持資助。