作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院婦產(chǎn)科 朱小丹副主任醫(yī)師

今日接診一位15歲的女孩，初潮2年，不規(guī)則陰道流血半年，曾就診多家醫(yī)院，但沒有規(guī)范化處理和隨訪，目前女孩血色素42g，收住入院，擬完善檢查后予以輸血/COC止血。

異常子宮出血（AUB）是青春期女性就診于婦科最常見的癥狀，甚至從月經(jīng)初潮起即以月經(jīng)過多（ HMB）和（或）經(jīng)期延長等癥狀影響患者的身心健康，甚至造成終生的影響。所以今天，我們就根據(jù)指南和共識，和大家一起認識下青春期AUB。

一、青春期AUB的定義和分類

青春期 AUB是指青春期女性在非妊娠狀態(tài)下發(fā)生與正常月經(jīng)相比，周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期出血量、經(jīng)期長度等任何一項不符合的、源自子宮腔的異常出血。

1、青春期AUB按病因分類，以AUB-O（排卵障礙性異常子宮出血）最為常見。

                          青春期異常子宮出血（AUB）按病因分類

2、青春期AUB按出血模式分類：不規(guī)則出血（時間和量均無法預(yù)測）、HMB、經(jīng)間期出血、經(jīng)期延長及突破性出血、無月經(jīng)（即閉經(jīng)）。

                           青春期異常子宮出血（AUB）按出血模式分類

二、青春期AUB診斷及鑒別診斷

通過詳細的病史詢問、體格檢查及初步的輔助檢查，初步判斷出血模式、出血的嚴(yán)重程度及區(qū)分急性或慢性出血。對出血原因作出初步診斷，并與相關(guān)疾病進行鑒別診斷。對可疑出血性疾?。˙D）或腫瘤患者進一步檢查以明確病因。同時給予相應(yīng)的止血治療、改善貧血治療等。

1、病史

生長發(fā)育情況、月經(jīng)初潮時間、月經(jīng)規(guī)律性、經(jīng)期時間、有無 HMB 及其他部位自發(fā)性出血點和淤斑有無性生活以及其他內(nèi)分泌疾病等 。同時對HMB 患者重點詢問家族中有無BD病史

2、體格檢查

全身檢查：生命體征、皮膚黏膜顏色等 BD表現(xiàn)；身高、體重，乳房情況，注意有無高雄激素表現(xiàn)；評估甲狀腺有無局部腫大。

婦科檢查：評估外陰發(fā)育、陰毛分布情況。有性生活者可行陰道檢查以明確出血部位及器質(zhì)性病變。無性生活者通過肛門指診了解是否存在發(fā)育異常或盆腔腫物等。

3、實驗室檢查

常規(guī)篩查血常規(guī)。對于HMB 患者進行凝血功能初篩，如：APTT、PT、TT及血漿纖維蛋白原測定，對凝血功能初篩異常的患者推薦進一步行BD相關(guān)檢測。

酌情行生殖激素甲狀腺功能、腎上腺功能、肝腎功能及血清鐵蛋白檢測等

4、輔助檢查

經(jīng)腹超聲或經(jīng)直腸超聲（若有性生活可選擇經(jīng)陰道超聲）觀察盆腔有無器質(zhì)性病變，以及子宮、卵巢發(fā)育情況。

三、青春期AUB的管理

青春期AUB的管理包括出血期的處理、糾正貧血、長期管理及隨訪和監(jiān)測。

1、止血糾正貧血

輕度AUB 止血的藥物治療，可根據(jù)Hb水平進行、Hb 水平正常的患者，因出血不太影響正常生活，推薦根據(jù)患者和監(jiān)護人的意愿及避孕需求確定個體化方案。

COC是中~重度AUB急性出血期治療的一線藥物。推薦使用含炔雌醇 30~35 μg的藥物。

以1片每8小時（q8h）~每12小時（q12h）起始，血止3~7 d后減量為1片q12h，無出血的情況下，3~7d后減至1片每天1次（qd）維持，服藥至少21d或至 Hb水平正常后停藥。

孕激素、雌激素等藥物也可作為中~重度AUB出血期的治療選擇。

在使用推薦劑量的COC/高效孕激素超過 24 h，患者出血無明顯減少，應(yīng)除外 BD、感染或子宮結(jié)構(gòu)性病變。藥物治療失敗的AUB患者仍需進行手術(shù)治療及子宮內(nèi)膜病理評估。

2、長期管理

首先需要在急性期止血后維持用藥以調(diào)整月經(jīng)周期。在出血控制后，繼續(xù)用藥管理月經(jīng)至少3~6個月。

（1）單純孕激素：

主要采用接近生理劑量的孕激素，其中首選天然孕激素或地屈孕酮。

①后半周期用藥：通常在月經(jīng)的第 15天開始用藥，總計 10~14 d，推薦日劑量同單純孕激素的子宮內(nèi)膜脫落法，地屈孕酮在10~20mg的日劑量下，不抑制 HPO 軸的成熟及發(fā)育

②全周期療法：如果后半周期用藥方案在規(guī)律用藥的情況下，出血量持續(xù)偏多者，可改用全周期療法（自月經(jīng)第 5 天起連續(xù)服用 20~22 d），推薦日劑量：地屈孕酮10~30mg，炔諾酮5 mg，醋酸甲羥孕酮4~10 mg。

（2）復(fù)方短效口服避孕藥 COC:

合并有高雄激素癥狀以及有避孕需求的患者，首選含炔雌醇 20~30 μg 的低劑量短效口服避孕藥，每天1片的常規(guī)劑量即可。

（3）雌孕激素撤退療法：

如果孕激素治療后無撤退性出血，應(yīng)考慮內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌孕激素治療。

長期管理方面，還應(yīng)注意減少月經(jīng)量并進行原發(fā)病的治療及患者宣教

減少月經(jīng)量

3、隨訪和監(jiān)測

意義在于后續(xù)治療方案的調(diào)整及并發(fā)癥的預(yù)防。能否停藥取決于導(dǎo)致出血的病因是否已去除，遺傳性 BD 的患者需要長期用藥直至妊娠、分娩或絕經(jīng)，而AUB?O患者需定期評估其HPO 軸的功能狀態(tài)。凡長期用藥的患者，建議每年至少 1 次全面的體檢，包括肝腎功能、血脂血糖代謝、子宮和乳腺超聲檢查等，以便及時發(fā)現(xiàn)異常并及時診治。

（1）輕度 AUB?O 患者

采用觀察和安慰、激素或補鐵作為初始治療的患者，應(yīng)在 3~6 個月時隨訪，評估月經(jīng)模式的改善情況和（或）是否需要長期激素治療

（2）中度AUB?O患者

初次出血后約1個月和3個月時復(fù)診；出血未改善，需調(diào)整激素治療方案；口服藥物依從性不佳需換用其他激素治療方案；血止后每 3~6個月隨訪 1次，月經(jīng)模式穩(wěn)定且確定了治療方案之后，每年隨訪1次。

（3）重度 AUB?O 患者

無需住院的患者應(yīng)每月隨訪 1 次，直至月經(jīng)周期和激素治療穩(wěn)定且Hb>100 g/L。

此外，我們需要注意的是，一旦停用激素治療，如果超過3個月無月經(jīng)（排除妊娠），應(yīng)重新進行內(nèi)分泌評估，并使用孕激素誘發(fā)撤退性出血。長期隨訪可預(yù)防AUB?O的潛在后遺癥。

AUB在青少年中發(fā)病率高。青春期AUB主要為排卵障礙相關(guān)的AUB(AUB-O)，與下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟有關(guān)。青春期AUB治療原則：止血、糾正貧血、調(diào)經(jīng)。對于青春期AUB-O患者要積極的進行健康宣教，調(diào)整生活方式，糾正致病誘因，必要時予心理疏導(dǎo)，避免營養(yǎng)失調(diào)、劇烈運動、壓力過大等誘發(fā)和加重出血的可能因素，對于有必要使用藥物的青春期AUB需要及時干預(yù)，不可一味排斥激素的口服治療。停藥后均應(yīng)密切隨訪患者正常月經(jīng)周期建立的情況，如AUB復(fù)發(fā)，可積極重新開始治療。