日前，山西省人民政府公布了造成26人遇難的山西呂梁“11·16”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告：直接原因是永聚煤業(yè)聯(lián)建樓二層浴室的電動吊籃上方電機主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，產(chǎn)生的電弧火花引燃吊籃包布及吊籃內(nèi)的可燃物所致。事故發(fā)生后，記者隨國務(wù)院安委會火災(zāi)事故調(diào)查督辦組進入現(xiàn)場進行拍攝采訪，詢問事故相關(guān)人員和現(xiàn)場親歷者，揭開了慘劇發(fā)生的整個過程。

事故造成26人遇難

調(diào)查報告披露火災(zāi)發(fā)生成因

2023年11月16日早上6點半，山西省呂梁市離石區(qū)永聚煤業(yè)聯(lián)建樓發(fā)生火災(zāi)，消防員接到報警后迅速趕赴現(xiàn)場展開滅火救人。在聯(lián)建樓前面，消防員利用高噴車、水炮從外部壓制火勢，同時，組織精干力量進入內(nèi)部進行滅火救人。通過聯(lián)建樓三樓外窗可以看到，有大量被困人員聚集在臨窗附近等待救援，消防員立即用消防梯搭建逃生通道。

在聯(lián)建樓的側(cè)面四樓也有不少人員被困，消防員同樣采用消防梯搭建逃生通道，疏散樓內(nèi)被困人員，與此同時，消防員利用消防梯、安全繩營救聯(lián)建樓背面各個樓層窗口的被困人員。

另一路消防員利用消防梯架設(shè)在聯(lián)建樓背面二樓平臺上，并進入搜尋營救被困人員。

下午兩點多，大火被撲滅，火災(zāi)造成26人遇難、38人受傷，過火面積900平方米，直接經(jīng)濟損失4990.26萬元。

記者在現(xiàn)場看到，聯(lián)建樓的外窗玻璃被濃煙熏黑，二樓起火浴室的走道和換衣區(qū)域散落著大量從頂棚掉落下來的電動吊籃、電機、氧氣自救器和衣物，整個浴室換衣區(qū)域幾乎全部過火，存儲柜被高溫烘烤變形，柜門已經(jīng)敞開，里面的衣物被碳化，水杯被熏黑；著火較重區(qū)域的頂棚電動吊籃掉落下來后，剩下金屬架子，相對較輕的區(qū)域電動吊籃雖然沒有掉落下來，但也被燒得面目全非，二樓外窗玻璃均被燒穿碎裂，多處墻面被熏黑，可見當(dāng)時溫度之高。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：這起事故的直接原因，是這個電動吊籃系統(tǒng)的主電源線與固定電源線的金屬線夾連接部分的絕緣破損，正負極直接搭接短路產(chǎn)生的高溫電弧引燃了周邊的可燃物，導(dǎo)致了火災(zāi)的發(fā)生。

記者在淋浴區(qū)域看到，墻磚、玻璃和洗手池都被濃煙熏黑，地面上散落著各種洗浴用品和不同尺碼的拖鞋。隨后，記者沿樓梯來到三樓和四樓看到，多個值班房的房門、墻面和房頂被濃煙熏黑，有的墻皮被高溫烘烤脫落；不少房間的窗戶玻璃被砸開，地面、窗臺、桌面和床上散落著大量碎玻璃，有的地面上還有人們從窗外扔進來砸窗戶玻璃的磚頭，調(diào)度大廳和多個會議室也有煙熏痕跡，多個外窗玻璃也被砸開，會議室桌椅橫七豎八，凌亂不堪，很難想象當(dāng)時這里的人們經(jīng)歷了什么。

事故發(fā)生后，公安機關(guān)對永聚煤業(yè)實際負責(zé)人韓文明、礦長馬峰，東泰公司總經(jīng)理王治平，陳熙吊籃公司總經(jīng)理陳瑞強等18人立案偵查，采取強制措施。其中，韓文明、馬峰等10人因涉嫌重大勞動安全事故罪、工程重大安全事故罪，已被檢察機關(guān)批準逮捕。山西省紀檢監(jiān)察機關(guān)依規(guī)依紀依法對呂梁市、離石區(qū)、城北街道黨委政府及有關(guān)部門的42名公職人員進行嚴肅問責(zé)。

為何火勢會蔓延至整棟大樓？

調(diào)查組了解到，事故現(xiàn)場過火面積900平方米，其中二層浴室和更衣區(qū)全部燒毀，三層、四層部分玻璃炸裂，有煙熏痕跡。那么，為何一個設(shè)置在頂棚的電動吊籃起火，會蔓延至整個浴室更衣區(qū)，甚至整棟大樓？

記者從調(diào)查組了解到，浴室更衣區(qū)域上方的吊籃所使用的包布、隔板及底板均為易燃、可燃材料，吊籃及更衣柜里面存放有大量衣物、鞋、雨衣、氧氣自救器等易燃、可燃、助燃物品，火災(zāi)荷載大。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：1700多個吊籃升到吊頂后，在我們工友洗澡的上方形成了可燃物的倉庫，堆放了膠靴、頭盔、橡膠手套，還有一些洗漱用品，還有工友用的礦燈、氧氣自救器。這里面是帶到20兆帕到30兆帕的壓力，我們在火場中發(fā)現(xiàn)了100多具這種氧氣自救器，所以也在一定程度上助燃了這次火勢的快速蔓延。

另外，調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)，事發(fā)當(dāng)時，浴室更衣區(qū)域的消防設(shè)施多處于手動狀態(tài)。工人用滅火器滅火時，噴出的滅火劑被電動吊籃底部擋住，根本起不到滅火的效果，導(dǎo)致初期火災(zāi)處置不力，最終使火勢不受任何控制，繼而蔓延成災(zāi)。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：初期火災(zāi)撲救不力。早發(fā)現(xiàn)、早報警、早處置、早疏散是我們避免人員傷亡的重要因素，但可惜的是，發(fā)生火災(zāi)時的20多分鐘，沒人報警，報警的反而是外面的一個拉煤司機，這個時候火勢已經(jīng)很大了。

記者梳理了整個起火時間線，從6點34分發(fā)現(xiàn)火情到6點54分大火失去控制，整整20分鐘時間里，在場工人沒有撥打119報警，眼睜睜地看著大火蔓延擴大。

調(diào)查組了解到，永聚煤業(yè)安全管理制度不健全，聯(lián)建樓消防設(shè)施未保持完好有效，每層室內(nèi)消火栓數(shù)量不足，沒有制定滅火和疏散逃生預(yù)案，也沒有對工人進行消防安全培訓(xùn)和疏散逃生演練，更沒有按規(guī)定執(zhí)行消防控制室24小時雙人值班、持證上崗制度，致使整棟大樓的火災(zāi)預(yù)警、初起火災(zāi)撲救、消防設(shè)施啟動滅火、逃生自救、報警求救等多個環(huán)節(jié)失守，以至于火情發(fā)生后，整棟大樓處于不設(shè)防狀態(tài)，任由火勢肆意蔓延擴大。