原創(chuàng) 武玉軍 章悅 常笑健康

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如果說有什么病能讓一個(gè)老年人瞬間昏迷臥床、偏癱失語、口角歪斜……那一定是——心源性腦栓塞。

臨床上，心源性腦栓塞被稱為"一槍放倒"的疾病。

91歲的徐奶奶就是這樣“中槍”的。

徐奶奶雖然年齡已經(jīng)過了90歲，但平時(shí)身體還算硬朗，大部分生活都可以自理。12月7日，徐奶奶在家不慎跌倒，家人發(fā)現(xiàn)后，測(cè)心率為40次/分，雖然沒有出現(xiàn)其他癥狀，但小心起見，還是將她送往醫(yī)院診治。

仔細(xì)問詢后，徐奶奶告知有陣發(fā)性心房纖顫、糖尿病的病史。

高齡老人一旦發(fā)生疾病，用藥都極其矛盾而謹(jǐn)慎。徐奶奶就面臨這種困難，糖尿病降糖藥口服易引發(fā)低血糖反應(yīng)，而心房纖顫抗凝藥物口服易引發(fā)出血性疾病。

矛盾于此，徐奶奶的基礎(chǔ)疾病就變得很難控制。

住院期間，徐奶奶積極配合檢查和治療，心態(tài)也很好，時(shí)不時(shí)還和家人開開玩笑：“我年歲夠大了，感覺最終我可能要栽在腦梗這個(gè)病上”。

果不其然，住院一周后，徐奶奶突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，陷入昏迷中。

核磁共振明確為左側(cè)大腦半球大面積梗死伴少量滲血，左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。

心臟聽診阿婆的心音強(qiáng)弱不等，心率絕對(duì)不齊，儼然已是房顫心率。

診斷為心房顫動(dòng)引發(fā)腦栓塞。

心房纖顫為什么會(huì)引發(fā)腦栓塞？

從房顫的機(jī)制講起，心房發(fā)生顫動(dòng)時(shí)，心房正常的機(jī)械收縮功能基本喪失，心房（尤其在左心耳處）里的血液瘀滯，形成“湍流”和“渦流”，從而容易形成血栓。

血栓一旦從心臟表面脫落，就會(huì)隨著血液循環(huán)到達(dá)全身。而最常見的，也是危害最大的是，血栓沿著頸動(dòng)脈到達(dá)顱內(nèi)動(dòng)脈，引起腦卒中。

最常累積的動(dòng)脈就是徐奶奶發(fā)生卒中的責(zé)任血管——大腦中動(dòng)脈；還有一部分血栓，會(huì)沿著動(dòng)脈走行到全身其他器官，引起急腹癥、腎動(dòng)脈栓塞或下肢動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。

腦栓塞和腦血栓的區(qū)別

以下一圖讀懂兩種疾病的鑒別點(diǎn)：

腦栓塞的臨床特點(diǎn)

有風(fēng)濕性心臟瓣膜病變者以青、中年女性多見。因冠心病、房顫、動(dòng)脈粥樣硬化或心肌梗死而引起的，以老年人多見。

突然起病是該病其最主要特征。常無任何先兆的突然發(fā)病，在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀發(fā)展到最高峰，在所有腦血管疾病中發(fā)病最快。

因血管閉塞較完全，病灶多為完全性中風(fēng)。

腦栓塞在活動(dòng)與安靜時(shí)均可發(fā)病。有些病人還伴有短暫性意識(shí)障礙、精神恍惚、癲癇發(fā)作癥狀。

部分病人因側(cè)枝動(dòng)脈打開或栓子溶解破裂進(jìn)入了更小的動(dòng)脈，使得癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。部分病人則逐漸加重，可能因栓塞處繼發(fā)了血栓形成并向近端蔓延，或由出血轉(zhuǎn)化。

還有些病人還伴隨肺栓塞、腎栓塞、腸系膜栓塞、皮膚栓塞等疾病表現(xiàn)。

心源性腦栓塞最有效的治療方法

靜脈溶栓和機(jī)械取栓，這兩項(xiàng)是較為有效的心源性腦栓塞治療方法。

同時(shí)記住“時(shí)間就是大腦”。越早到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行干預(yù)，治療獲益越好。

（1）靜脈溶栓

靜脈溶栓，簡(jiǎn)單來說就是通過藥物把堵住腦血管的血栓溶解掉，使血管恢復(fù)通血，從而拯救未死亡的腦細(xì)胞。

時(shí)間窗：<4.5小時(shí)。

心房顫動(dòng)（房顫）所致心源性腦栓塞對(duì)比腦血栓，靜脈溶栓獲益效果不佳，而且出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。

因心源性栓子較大且陳舊，溶栓藥物rt-PA不容易溶通。因病人常常病情和癥狀較重，溶栓易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，預(yù)后差，死亡率高。

目前國內(nèi)外多項(xiàng)研究實(shí)驗(yàn)總結(jié)：心房顫所致心源性缺血性腦卒中，不是溶栓的禁忌證。但需充分評(píng)估病情及高危因素，該溶還得溶。

（2）機(jī)械取栓

血管內(nèi)機(jī)械取栓是利用取栓器械將堵塞血管的栓子通過介入手段取出的技術(shù)。

主要通過抽吸、取栓、碎栓及加強(qiáng)溶栓藥物在栓子局部的滲透作用實(shí)現(xiàn)血管再通，與藥物溶栓協(xié)同發(fā)揮作用。

大量臨床試驗(yàn)對(duì)機(jī)械取栓術(shù)的安全性和有效性進(jìn)行了評(píng)估，取得了令人滿意積極的結(jié)果。

臨床中常把該項(xiàng)技術(shù)用到腦栓塞的診療中。

與靜脈溶栓一樣，血管內(nèi)機(jī)械取栓同樣需要排除手術(shù)禁忌癥，充分評(píng)估病人病情。

腦栓塞的內(nèi)科治療

包括針對(duì)腦栓塞后腦本身的治療及針對(duì)原發(fā)病即栓子來源的治療。

腦栓塞的治療原則是抗凝、降顱壓、消除腦水腫、改善側(cè)支循環(huán)、防止再栓塞、保護(hù)腦功能。

對(duì)于心源性栓塞者，推薦早期、長(zhǎng)期抗凝治療，但需排除出血等禁忌癥。其他治療需具體情況具體分析，相關(guān)診療方案同樣需要按照病人的癥狀、體征及病情變化而制定。

腦栓塞的預(yù)后

腦栓塞的預(yù)后取決于栓塞腦血管的大小、部位和栓子的數(shù)量，以及腦組織缺血缺氧的程度。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性期病死率為5%-15%，多死于嚴(yán)重腦水腫引起的腦疝，肺炎和心力衰竭等并發(fā)癥。

腦栓塞可能會(huì)復(fù)發(fā)，10%-20%在10天內(nèi)發(fā)生第二次栓塞，復(fù)發(fā)者病死率更高。

從發(fā)病到記錄發(fā)稿，徐奶奶已經(jīng)躺在病床上一周，這一周內(nèi)她很安靜，面部也沒有痛苦的表情，像睡著了一樣。

我知道她腦栓塞的面積很大，預(yù)后并不是很好。

但僅僅是躺在這，奶奶的親人們也都有著盼頭。盼著奶奶能醒過來，像以前一樣和大家說說笑笑。

圖片來源：攝圖網(wǎng)

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作者介紹

武玉軍 主治醫(yī)師

解放軍第905醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科

章悅 主治醫(yī)師

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

簡(jiǎn)介：章悅，男，1981.07出生，1999年考入復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）七年制，2006年神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士畢業(yè)進(jìn)入復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作，2011年晉升為主治醫(yī)師，2014年復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)博士畢業(yè)。

專業(yè)方向：癲癇，神經(jīng)遺傳病及神經(jīng)內(nèi)科各類疑難雜癥。目前為華山醫(yī)院神經(jīng)科主治醫(yī)師。

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