作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科 胡嵐

人的一生總會(huì)經(jīng)歷各種各樣的胸痛，大部分胸痛持續(xù)時(shí)間短且疼痛不劇烈，不會(huì)引起我們的重視，然而有少部分胸痛是劇烈且危險(xiǎn)的，如不重視可能危及生命。引起這類危險(xiǎn)胸痛的原因一般是有心臟、血管、肺臟導(dǎo)致的，如我們最熟知的急性心肌梗死，肺栓塞，主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸等，其中急性主動(dòng)脈夾層是它們中間最為兇險(xiǎn)的，能夠瞬間致命。

一、什么是主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈從心臟的左心室發(fā)出經(jīng)過(guò)胸腔、腹腔延伸到骨盆區(qū)，它的直徑約2.5-3.5cm，是人體最粗的動(dòng)脈血管，在走行過(guò)程中發(fā)出許多分支供應(yīng)人體重要的器官，如冠狀動(dòng)脈供應(yīng)心臟、頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈供應(yīng)大腦，腎動(dòng)脈供應(yīng)腎臟、腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)肝、脾臟、胃

腸等腹腔內(nèi)器官，股動(dòng)脈供應(yīng)下肢等。

正常情況下，主動(dòng)脈有很強(qiáng)的彈性，能承受心臟每分鐘60-100次射出壓力約120至80mmHg的血液的沖擊。主動(dòng)脈管壁可分內(nèi)膜、中膜和外膜三層，血液與位于血管壁最內(nèi)層的內(nèi)膜接觸。健康的動(dòng)脈壁三層之間結(jié)合緊密，當(dāng)內(nèi)膜因?yàn)橹鄻佑不蛘邼兂霈F(xiàn)破潰時(shí)，心臟射出的血液如高壓水槍一樣通過(guò)破口沖入主動(dòng)脈壁的中膜形成血腫，同時(shí)把中膜撕裂在血管壁中沖擊出一個(gè)腔隙，這種在原有主動(dòng)脈管腔之外形成管腔結(jié)構(gòu)（醫(yī)學(xué)上稱為“假腔”）的情況，就叫主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）。

二、什么人容易得急性主動(dòng)脈夾層

在我國(guó)約十萬(wàn)人中有三個(gè)人會(huì)發(fā)生急性主動(dòng)脈夾層，約百分之七十為男性，且我國(guó)主動(dòng)脈夾層患者平均年齡為51.8歲，患病年齡較歐美國(guó)家年輕10歲左右。發(fā)病危險(xiǎn)因素首推高血壓，77%患者的主動(dòng)脈夾層和高血壓相關(guān)。其他危險(xiǎn)因素包括吸煙、高脂血癥、血管粥樣硬化、主動(dòng)脈炎或感染、外傷、妊娠、主動(dòng)脈瘤、可卡因等。其他少見(jiàn)病因包括遺傳性疾病如馬凡（mafan）及埃勒斯-當(dāng)洛斯（Ehler-Danlos）綜合征，多見(jiàn)于40歲以下年輕人。

三、急性主動(dòng)脈夾層的癥狀

急性主動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)，胸背部劇烈疼痛是最主要的癥狀，其中20%會(huì)表現(xiàn)出撕裂樣疼痛。當(dāng)破入主動(dòng)脈夾層內(nèi)的血流完全沖破主動(dòng)脈外膜時(shí)，血液大量涌出，會(huì)導(dǎo)致患者休克后立即死亡。而未發(fā)生主動(dòng)脈外膜破裂的患者會(huì)因主動(dòng)脈夾層破裂位置以及夾層中血流向不同方向撕裂累及不同血管產(chǎn)生不同的癥狀。

1、如果朝心臟方向撕裂，稱為升主動(dòng)脈夾層，臨床稱為Stanford A型夾層，占到急性主動(dòng)脈夾層的2/3。由于升主動(dòng)脈與心臟相續(xù)相連，夾層血流會(huì)破入心包壓迫心臟使其無(wú)法跳動(dòng)即急性心包填塞；或撕裂冠狀動(dòng)脈開(kāi)口導(dǎo)致急性心梗；或使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心臟射出的血液大量返流回心臟，導(dǎo)致心臟泵功能急性衰竭。以上情況一旦發(fā)生，都能讓患者失去搶救機(jī)會(huì)而死亡。

2、如果是夾層遠(yuǎn)離心臟方向撕裂，累及降主動(dòng)脈，臨床上稱之為Stanford B型夾層，占到急性主動(dòng)脈夾層的1/3。由于降動(dòng)脈有很多分支動(dòng)脈供應(yīng)著不同器官，主動(dòng)脈夾層撕裂到相應(yīng)血管會(huì)出現(xiàn)不同癥狀。如撕裂到頸動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)腦梗死出現(xiàn)暈厥或肢體偏癱；撕裂到腸系膜動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)腸壞死出現(xiàn)腹痛、血便；撕裂到腎動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致腎梗死出現(xiàn)少尿無(wú)尿；撕裂到下肢動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致肢體缺血出現(xiàn)肢體疼痛等。

四、如何診斷

一旦臨床醫(yī)生懷疑是急性主動(dòng)脈夾層需要依靠影像學(xué)檢查來(lái)明確診斷，電腦斷層掃描血管成像簡(jiǎn)稱CTA（即俗稱主動(dòng)脈增強(qiáng)CT）是急診最常用的檢查，主動(dòng)脈CTA快速且無(wú)創(chuàng)（僅僅需要注射造影劑），最重要的是其準(zhǔn)確率接近100%。普通胸部CT只能提示主動(dòng)脈增寬或者主動(dòng)脈鈣化灶內(nèi)移，準(zhǔn)確率僅只有60%。床旁心臟超聲操作簡(jiǎn)易，無(wú)創(chuàng)、快速同時(shí)可顯示心臟及瓣膜功能，但是準(zhǔn)確率低，只適用于病情危重或血壓及其不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)運(yùn)困難的可疑患者。因此主動(dòng)脈CTA在緊急情況下是最為準(zhǔn)確且安全是首選的檢查方法。

五、急性主動(dòng)脈夾層與急性心梗的區(qū)別

突起胸痛是急性主動(dòng)脈夾層和急性心梗的主要癥狀，兩者的區(qū)別在于，主動(dòng)脈夾層疼痛從一開(kāi)始即出現(xiàn)持續(xù)難以忍受的撕裂樣或刀割樣疼痛，并且疼痛部位可繼發(fā)出現(xiàn)在背部，腹部，四肢等，且鎮(zhèn)痛藥物效果不佳；而急性心梗的疼痛通常是逐漸加重的，疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)，可向左上肢及左肩背部放射。心肌梗死一般會(huì)出現(xiàn)心電圖改變和驗(yàn)血心臟壞死標(biāo)志物肌鈣蛋白明顯升高，而急性主動(dòng)脈夾層則不會(huì)出現(xiàn)。

六、如何治療

急性主動(dòng)脈夾層起病急、進(jìn)展快、死亡率高是一種非常兇險(xiǎn)的疾病。患者在起病24h內(nèi)，死亡風(fēng)險(xiǎn)每小時(shí)1%-2%遞增，如不積極外科治療，48h內(nèi)死亡率42%，一周內(nèi)死亡率高達(dá)70%，一旦管壁層破裂，患者可在幾分鐘內(nèi)猝死。因此快速診斷和精準(zhǔn)治療非常重要。目前主動(dòng)脈夾層的治療方法包括：內(nèi)科藥物治療；腔內(nèi)治療；外科手術(shù)治療。

在此病初期，通過(guò)藥物充分鎮(zhèn)痛、控制收縮壓至120mmHg以下和控制心率60次以下是基本治療策略。通過(guò)降低血壓和心率能減少主動(dòng)脈壁所承受壓力，能有效避免主動(dòng)脈中層進(jìn)一步分離和破裂。目前Stanford A型主動(dòng)脈夾層應(yīng)積極行急診外科手術(shù)進(jìn)行人工血管置換，住院與手術(shù)死亡率已降至20%。Stanford B型主動(dòng)脈夾層不治療的話會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈瘤并發(fā)癥，目前治療以微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕（即主動(dòng)脈支架植入）治療為主，聯(lián)合藥物治療，目前能將死亡率降至10%以下。

急性主動(dòng)脈夾層突發(fā)時(shí)能在瞬間奪去人命，急診救治是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工作，需要由心臟內(nèi)外科、血管外科、放射介入科、重癥醫(yī)學(xué)科和麻醉科醫(yī)護(hù)隊(duì)等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)體化和全方位的診療，才有救治成功的機(jī)會(huì)。因此急性主動(dòng)脈夾層患者需要急診轉(zhuǎn)運(yùn)至有救治能力的大型三甲綜合性醫(yī)院。

七、預(yù)防

18歲以上者，尤其是有家族高血壓病史者應(yīng)定期測(cè)量血壓。已經(jīng)有高血壓、高血糖、高血脂的三高人群必須通過(guò)藥物和飲食控制病情，合理運(yùn)動(dòng)，避免吸煙、喝酒、熬夜等不良嗜好，維持良好體重，一旦發(fā)生胸痛應(yīng)及時(shí)就診。

參考文獻(xiàn)：

 中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告編寫組.中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2021,36(6):521-545.

 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)大血管外科專業(yè)委員會(huì). 主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華胸心血管外科雜志,2017,33(11):641-654.

 Lucia, Mazzolai,Gisela, Teixido-Tura,Stefano, Lanzi et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases.[J] .G Ital Cardiol (Rome), 2025, 26: 0.