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馬上評|心肌炎猝死不能理賠?霸道的保險條款應(yīng)糾正
上海的張女士在女兒滿月后為其購買了一款重疾險,保額為50萬元,年保費為4632元。今年2月,3歲的孩子因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎,不幸離世,從確診到去世僅3小時。張女士申請理賠時,保險公司卻表示:孩子的心肌炎不符合“嚴(yán)重心肌炎理賠條款”,而無法理賠。
按保險公司提供的合同條款:心肌炎要同時滿足“心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級,或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%;持續(xù)不間斷180天以上”等三個條件,才構(gòu)成“嚴(yán)重心肌炎”,而孩子因暴發(fā)性心肌炎而猝死,反而不算“嚴(yán)重心肌炎”。之后本案在律師介入、反復(fù)交涉之后,保險公司最終才同意賠付。
被保險人明明死于心肌炎,保險公司卻搬出保險合同認(rèn)為“致死的心肌炎不是心肌炎”?!鞍遵R非馬”問題在保險業(yè)內(nèi)存在已久,也飽受輿論詬病。
有業(yè)內(nèi)人士直言,保險公司設(shè)置嚴(yán)苛條款實質(zhì)是保險精算模型控制下的風(fēng)險規(guī)避方式。以少兒險為例,身故僅退保費的設(shè)計,將公司成本壓縮至極限。雖然保險賠付標(biāo)準(zhǔn)≠醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),但保險公司不能濫用自己提供格式保險合同的便利設(shè)置霸王條款。對此,保險業(yè)監(jiān)管部門是有明確態(tài)度的。
中國銀保監(jiān)會于2018年公布了《健康保險管理辦法》,第22條規(guī)定:保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款,應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利,不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。第23條進(jìn)一步規(guī)定:“被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的,保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金?!?/p>
但是,在相當(dāng)多的案件中,保險公司都會以“診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符”為理由拒絕理賠。而法院對于保險公司的“加碼惜賠”明確說不。
比如,2024年2月,趙某被臨床診斷為“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”,但是保險公司卻以其血氧飽和平均值沒有達(dá)到保險條款里的規(guī)定為由,予以拒賠。最后,人民法院認(rèn)為:若保險公司在通行的診療標(biāo)準(zhǔn)之外,另行設(shè)定限制條件,使得一部分被確診的疾病被排除在賠付范圍之外,那么該條款內(nèi)容就與投保人的合理預(yù)期相悖,且保險公司沒有盡到合理提示、說明義務(wù),最后法院判保險公司應(yīng)該理賠。
還值得關(guān)注的是,作為保險行業(yè)的重要規(guī)范——《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》,是由中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會共同制定的。中保協(xié)顯然是保險業(yè)的利益相關(guān)方;中醫(yī)協(xié)是利益中立方;而投保人、被保險人卻被排除在了制定標(biāo)準(zhǔn)之外。可以說,目前這個行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)并沒有充分考慮到消費者的利益。事實上,《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》使得重大疾病保險變成了一個苛刻的“白名單”保險,只有按著規(guī)范上的標(biāo)準(zhǔn)生病才可能順利理賠,有的保險公司可能在合同當(dāng)中進(jìn)一步“收緊”“加碼”。
讓金融消費者質(zhì)疑的地方在于:保險公司在銷售保險合同時和理賠時,完全是兩副面孔、適用兩套標(biāo)準(zhǔn)——推銷保險時大包大攬,嚴(yán)重疾病都能覆蓋,從此安枕無憂;到了理賠的時候,卻拿出了極其苛刻的,甚至明顯嚴(yán)苛于醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)的保險條款,“這也不能賠,那也不能賠”。
類似“導(dǎo)致猝死的心肌炎不是‘嚴(yán)重心肌炎’”不能理賠,這種保險條款明顯嚴(yán)苛于通行醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn),也違背消費者投保的目的,誰來規(guī)范?2024年9月,國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加強監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》,強化保險消費者權(quán)益保護(hù)。我們期待的是:整個保險行業(yè)能夠得到凈化,違背常識、剝奪被保險人重要權(quán)益的條款,能夠得到及時糾正。





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