【編者按】

3月30日是文森特·凡高的生日，他被認(rèn)為生前可能患有雙相情感障礙。為了提高世界對(duì)雙相情感障礙的認(rèn)識(shí)，并消除社會(huì)恥辱，凡高生日這天就被定為了“世界雙相情感障礙日”。雙相情感障礙（又名躁郁癥）是一種心境障礙，表現(xiàn)為躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的交替出現(xiàn)?；颊叩男木吃诟叻迮c低谷間波動(dòng)，就像身體里有一片海，在巨大的海浪中漲起又落下，興奮和失落、活躍和沉重，是他們的兩極人生。雙相情感障礙的治療方法通常是藥物治療和心理干預(yù)的結(jié)合。美國(guó)斯坦福大學(xué)人類學(xué)教授T.M.魯赫曼的民族志《心分兩路：人類學(xué)家的精神科筆記》探討了以藥物治療為代表的生物醫(yī)學(xué)模式和以精神分析為代表的精神動(dòng)力學(xué)模式對(duì)精神科醫(yī)生、患者的影響。其中有不少筆墨涉及雙相情感障礙，以及精神病患者對(duì)痛苦的斗爭(zhēng)和思考。本文摘自該書，澎湃新聞經(jīng)出版方授權(quán)刊載，標(biāo)題為后擬。

文森特·凡高

在發(fā)瘋時(shí)掙扎著生存

對(duì)于從未見過瘋狂的人，我很難描述它的可怕和棘手。甚至第一手的敘述也并不一定有用，要么是因?yàn)樽髡撸ìF(xiàn)已康復(fù)）似乎太過理智，不像是生過病，要么是因?yàn)楣适侣犉饋硖^離奇，像虛構(gòu)的［例如《我從未承諾給你一座玫瑰園》（I Never Promised You a Rose Garden）中所寫的故事］。我們感知瘋狂的方式確實(shí)會(huì)影響到我們所經(jīng)歷的瘋狂的樣子，但是這些疾病仍然是種頑固、不可忽視的存在。多年來，至少在過去幾個(gè)世紀(jì)里（有些人認(rèn)為精神分裂癥是最近幾個(gè)世紀(jì)的產(chǎn)物），某些奇怪的痛苦總是反復(fù)出現(xiàn)在有關(guān)瘋狂的歷史和文學(xué)作品中。在過去的幾十年里，精神科醫(yī)生對(duì)這些痛苦的分類略有不同，但其癥狀以及嚴(yán)重程度是一致的。如今，這些痛苦被歸類為抑郁癥、躁郁癥（也被稱為雙相情感障礙），以及精神分裂癥。住院醫(yī)師稱它們?yōu)椤叭揞^”，因?yàn)樗鼈冊(cè)谧≡翰亢途窨萍痹\中占了大部分。它們的真實(shí)性無可辯駁。

躁郁癥，也叫作雙相情感障礙，是精神科“三巨頭”中的第三種。它與抑郁癥相似，被歸類為心境障礙，但是與精神分裂癥不同，這意味著患者最突出的問題是情緒問題而非認(rèn)知過程，盡管雙相情感障礙患者陷入躁狂狀態(tài)時(shí)看起來與急性精神分裂癥患者一樣瘋狂。躁郁癥患者會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重的抑郁期和躁狂期，躁狂是一種不穩(wěn)定、不受控制的興奮狀態(tài)：患者不睡覺、胡言亂語、夸夸其談，有時(shí)還會(huì)精神錯(cuò)亂。

許多躁郁癥患者，或者是經(jīng)歷過抑郁發(fā)作的人，在沒有生病的時(shí)候，他們的社會(huì)功能都很好，但是有些人已經(jīng)沒有辦法再過上普通人的生活了。就像那些患有單相抑郁癥（沒有躁狂癥狀）的人，有六分之一會(huì)選擇自殺?！八嵝蚜宋遥辟Z米森在描述一位并不屬于幸運(yùn)方的患者時(shí)寫道，“讓我想到看過的電影里被困火海的馬，它們眼里閃爍著恐懼的瘋狂，身體因?yàn)轶@恐而無力動(dòng)彈。”高中畢業(yè)后，賈米森開始穿梭在極端之間，這是一個(gè)引人入勝的故事。她的第一份工作是在加州大學(xué)洛杉磯分校擔(dān)任精神病學(xué)助理教授，她發(fā)現(xiàn)自己在職場(chǎng)中精力充沛、才華橫溢，甚至得到了升職；她買了一大堆稀奇古怪的東西，包括三塊名貴的手表、十二只蛇咬傷急救包，還有最可怕的，一只狐貍的標(biāo)本；甚至，她寫了一首詩(shī)，靈感來源于她收藏的香料，她把詩(shī)保存在冰箱中，題名為“上帝是食草動(dòng)物”。然后她極速跌入谷底，眼前出現(xiàn)試管濺灑的血紅色幻想。多年來她的狀態(tài)一直時(shí)高時(shí)低。她承認(rèn)自己買了一把槍，并把它送給了別人。她最初拒服鋰藥物，與服用的需要抗?fàn)?，然后過量服用鋰藥物。她能得救完全靠運(yùn)氣。關(guān)于那段日子，她寫道：“我無法平息這口具有殺傷力的沸騰的坩堝，一個(gè)小時(shí)前我擁有的宏偉想法，現(xiàn)在看起來似乎荒謬而可悲，我的生活陷于廢墟，更糟糕的是它還在持續(xù)毀滅……在鏡子里，我看到的是一個(gè)我不認(rèn)識(shí)的生物，但是我必須跟它生活在一起并與之分享我的思想?！?/p>

這些不是浪漫的疾病，也不是另一種形式的創(chuàng)造力和洞察力。每種文化都認(rèn)為某些人在某些時(shí)刻瘋了，文化會(huì)將他們視為異類。（世界范圍內(nèi)公認(rèn)的有效診斷類別是精神分裂癥、躁郁癥、重度抑郁癥、物質(zhì)濫用和某些焦慮癥，雖如我們將看到的，具體的患病經(jīng)歷可能有很大差異。）這些人不會(huì)因?yàn)樽约旱寞偪穸蔀樗_滿巫師、祭司或者藝術(shù)家，盡管藝術(shù)家可能因（輕微的）躁郁更加成功。（這里有一個(gè)非常重要的區(qū)別：瘋狂可能不會(huì)讓你有創(chuàng)造力，但是如果你極具創(chuàng)造力，足以瞥見人類絕望的深淵，那么無限的精力和高度的自信可能會(huì)幫助你更好地運(yùn)用自己的天賦。）人發(fā)瘋時(shí)無法照顧自己，只能在他人的慷慨和保護(hù)下掙扎著生存。毫無疑問，瘋狂是人類生活的本質(zhì)特征，而不是精神病院或宗教活動(dòng)轉(zhuǎn)變而來的副產(chǎn)品。

服用鋰藥物

精神科藥物治療從1954年就存在了，當(dāng)時(shí)史克制藥公司（Smith Kline and French）開始生產(chǎn)氯丙嗪，這是一種可以減少精神病幻覺癥狀的藥物。［實(shí)際上，更早的時(shí)候，醫(yī)生們會(huì)用一種叫作利血平（reserpine）的藥物，但由于它會(huì)誘發(fā)抑郁癥，醫(yī)生便不再經(jīng)常開這種藥了。］許多精神科醫(yī)生在早期都對(duì)藥物治療嗤之以鼻，認(rèn)為它們只是處理癥狀的粗糙的工具，無法解決疾病潛在的精神動(dòng)力學(xué)問題。的確，氯丙嗪是一柄鈍器：它能減少精神病性癥狀的發(fā)作，但常常使患者處于暈眩狀態(tài)，還會(huì)產(chǎn)生肌肉抽搐和步履蹣跚的副作用。1960年代，慢性病患者服用大劑量的氯丙嗪，而精神分析模型仍然是解釋患者癥狀的主要工具，醫(yī)院中的住院醫(yī)師們學(xué)會(huì)了談?wù)摗奥缺阂凡健薄Ｈ欢?，到?970年代，一大批新的精神藥物出現(xiàn)了，其中許多藥物起效更精確，副作用更小。鋰藥物開始被廣泛用于治療躁郁癥的情緒波動(dòng)，它在改善癥狀方面非常有幫助［鋰藥物是由約翰·凱德（John Cade）在1949年發(fā)現(xiàn)的，但由于它可能具有毒性，直到1970年代初開發(fā)了測(cè)量和控制血液水平的測(cè)試，該藥物才被自由使用］。眠爾通（Miltown）、利眠寧（Librium）、安定以及其他抗焦慮藥物——它們是“母親的小幫手”——都是醫(yī)生經(jīng)常開的處方藥。還有可靠的抗抑郁藥物（三環(huán)類藥物），盡管它們具有令人不舒服的副作用。

有一位年輕的、才華橫溢的物理學(xué)研究生，他父親患有雙相情感障礙，這位兒子第一次發(fā)作的年齡與他父親發(fā)作時(shí)的年齡相仿。兒子在首次服用抗精神病藥物和鋰藥物幾天后便冷靜了下來，在查房的時(shí)候，他說他不想再吃藥了，他不能在服用精神病藥物期間寫論文。（這是有道理的，人們經(jīng)常反映鋰藥物削弱了他們的創(chuàng)造力。）尼克耐心地向他解釋雙相情感障礙——“許多優(yōu)秀的科學(xué)家都患有雙相情感障礙，這沒什么好羞愧的?！蹦峥诉€指出，如果他不服用藥物，躁狂會(huì)再次發(fā)作。

醫(yī)學(xué)模式可以將一個(gè)人從病恥感中解救出來，這種病恥感在社交生活中顯得真實(shí)而可怕?；加幸钟舭Y或精神分裂癥不應(yīng)該是一件比患有糖尿病更加尷尬的事情，但事實(shí)上卻是如此，因?yàn)榫窦膊≡谖覀兊淖诮虃鹘y(tǒng)中引發(fā)了棘手的問題。醫(yī)學(xué)模式通過將疾病視為外在的東西來解決這個(gè)問題，疾病是有意識(shí)的自我之外的東西，它強(qiáng)加在了患者身上，就像斷腿或腎臟功能失調(diào)是我們?nèi)烁裰獾臇|西，它與我們的人格是分開的。當(dāng)我們通過醫(yī)學(xué)模型進(jìn)行共情的時(shí)候，我們學(xué)會(huì)了同情那些受到外部環(huán)境傷害的人，我們同情他，將其視為所有受害者中的一員：患有抑郁癥、精神分裂癥的人與遭受洪水或其他自然災(zāi)害的人都是一類人。

當(dāng)疾病達(dá)到最為嚴(yán)重的階段，而后開始消散的時(shí)候；當(dāng)抑郁癥好轉(zhuǎn)，患者從自殺的迷霧中走出來的時(shí)候；當(dāng)躁狂狀態(tài)緩解，患者不再感覺自己有翅膀可以飛的時(shí)候，將患者與他的精神疾病分開來理解是一種有效的治療方式。當(dāng)精神疾病被治好的時(shí)候，將患者視為只是曾經(jīng)患有某種疾病的人頗有意義，因?yàn)檫@樣可以消除病恥感的威脅。痛苦并不是那個(gè)人的錯(cuò)，也不是他父母的錯(cuò)，沒有人應(yīng)該受到指責(zé)。

我只是有點(diǎn)哀傷

然而，藥物經(jīng)常不起作用，也經(jīng)常效果不佳。大約三分之二的抑郁癥患者對(duì)至少一種抗抑郁藥有積極的反應(yīng)（他們的病情有50%或更大的改善），但是有大約三分之一的人對(duì)安慰劑也有同樣好的反應(yīng)。與此同時(shí)，三分之一的抑郁癥患者——這是一個(gè)巨大的數(shù)字，因?yàn)槭种坏拿绹?guó)人在一生中會(huì)患有重度抑郁癥——對(duì)藥物根本沒有反應(yīng)。80%的雙相情感障礙患者對(duì)鋰藥物有反應(yīng)，這個(gè)比例很高，但還是有五分之一的人沒有反應(yīng)，而人口中有1%-2%會(huì)患雙相情感障礙。對(duì)于精神分裂癥患者來說，服用藥物后兩年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為40%。

當(dāng)一個(gè)精神病患者僅僅把自己當(dāng)作疾病的受害者，而這種疾病是持續(xù)存在的，那么他就失去了掙扎的理由。弗農(nóng)從事患者倡導(dǎo)工作已有近30年，他說話緩慢，但是充滿激情，他對(duì)這些困境有自己深入的思考。小時(shí)候，他被診斷出患有兒童精神分裂癥——“我一輩子都要帶著這個(gè)病生活了”——但現(xiàn)在他更常被稱為患有雙相情感障礙或“分裂樣情感”，這是情緒或情感障礙（他的情況是抑郁癥）和更多精神分裂癥樣癥狀（如幻聽）的混合體。他現(xiàn)在比35年前首次入院以來的任何時(shí)候都要好，那時(shí)，他刺傷了五名男孩。他已經(jīng)停藥一年多了。他認(rèn)為，成功停藥有一部分要?dú)w功于他的第一個(gè)孫子出生所帶給他的喜悅。然而，大多數(shù)情況下，他將其歸因于他學(xué)會(huì)了如何與疾病一起生活，他不再將疾病當(dāng)作外部入侵的東西，而是當(dāng)作他的生活方式的一部分：“我仍然能聽到一些聲音，但是，我發(fā)現(xiàn)這很復(fù)雜。當(dāng)我妻子在1985年去世時(shí)，當(dāng)我在空軍基地時(shí)，我以為我能聽到這些聲音是因?yàn)槲彝晖耆鼐癖罎⒘?。然而，精神科醫(yī)生告訴我并不是這樣的，他為我打開了一扇大門，讓我能夠從另一個(gè)角度理解心理學(xué)。他問我，有沒有讀過伊麗莎白·庫(kù)伯勒-羅斯（Elisabeth Kübler-Ross）的作品？他說，這就是存在于你身上的東西——哀傷。哀傷就像急性精神疾病的開始。知道了這一點(diǎn)，我便知道了如何照顧自己，而不需要精神科醫(yī)生告訴我該怎么做。現(xiàn)在，我?guī)椭颊叩姆绞?，就連全美精神疾病聯(lián)盟這樣的組織都不想嘗試，因?yàn)樗枰L(zhǎng)的時(shí)間。我花了30年的時(shí)間才停藥。這很困難，但是我有了自己的生活，其中很多都是通過尋找合適的替代品來實(shí)現(xiàn)的。了解完庫(kù)伯勒-羅斯模型之后，我認(rèn)為自己是哀傷的，但不認(rèn)為自己是精神障礙患者。我現(xiàn)在認(rèn)為，精神疾病是一種生活狀況，這有點(diǎn)像庫(kù)伯勒-羅斯模型的延伸?！?/p>

我們的社會(huì)很容易利用醫(yī)學(xué)模式來推卸責(zé)任。1998年，有位精神分裂癥患者槍殺了他人，陪審團(tuán)以精神科醫(yī)生沒有告訴患者他的病情有多嚴(yán)重為由，判定精神科醫(yī)生對(duì)患者造成了損害。這不僅荒謬，而且適得其反。它在兩個(gè)方面產(chǎn)生了反效果。首先，如果患者知道，盡管自己患病，但他必須學(xué)會(huì)對(duì)自己在這個(gè)世界上的行為負(fù)責(zé)，那么，他的情況就會(huì)好轉(zhuǎn)，他的預(yù)后效果也會(huì)更好。這就是約翰·胡德作為同伴輔導(dǎo)員試圖讓接受精神健康服務(wù)的人明白的東西，這也是心理治療干預(yù)試圖教會(huì)我們的東西，我們對(duì)生活中發(fā)生的許多事情負(fù)有責(zé)任，承認(rèn)這些責(zé)任就是對(duì)我們生活實(shí)施掌控，這能讓我們的生活變得更好。其次，在一個(gè)社會(huì)中，在我們的文化里生活，如果我們能理解所有人都是復(fù)雜、矛盾的人，大家不可避免地要受苦，但必須學(xué)會(huì)與這種痛苦共處，并依然過上美好和豐饒的生活，那么我們的社會(huì)就能夠變得更好。從精神動(dòng)力學(xué)的角度來看，對(duì)惡劣環(huán)境的掌控是一個(gè)人必須經(jīng)歷的，疼痛并不會(huì)嚴(yán)格地分為醫(yī)生可以消除的疼痛和你要被迫忍受的疼痛。要知道，悲傷是不可避免的，不僅僅是因?yàn)槭袌?chǎng)失靈、洪水來襲、可愛的生命的消亡，還因?yàn)槟心信南Ｍc無名的恐懼相互糾纏，這值得我們對(duì)一個(gè)人努力做出的成就致以深深的敬意，盡管惡魔緊抓著人們的夢(mèng)想不放，但人們還是完成了。精神動(dòng)力學(xué)教會(huì)了人們很多關(guān)于人類悲傷的知識(shí)，也教會(huì)了人們掌控并信任人類的可能性。

《心分兩路：人類學(xué)家的精神科筆記》， 【美】T.M.魯赫曼/著 張繼文/譯，上海教育出版社，2024年12月版