短短半年內(nèi)就診超過300次？把近3萬盒藥品藏在出租屋中？

7月3日，上海市公安局召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹上海警方嚴(yán)打醫(yī)保詐騙違法犯罪有關(guān)情況，并通報(bào)了相關(guān)典型案例。2025年以來，上海警方持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，截至目前共搗毀全市醫(yī)保詐騙團(tuán)伙7個(gè)，抓獲犯罪嫌疑人130余名，涉案金額達(dá)1400余萬元。

此外，上海市各級(jí)醫(yī)保部門通過線上稽核、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1657家，通過審核扣減、追款、自查自糾等手段追回醫(yī)?；?.07億元。

發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)。上海市公安局供圖

民營(yíng)中醫(yī)館開設(shè)虛假診療，騙保超1200萬元

近日，上海市公安局虹口分局刑偵支隊(duì)在刑偵總隊(duì)的指導(dǎo)下會(huì)同市醫(yī)保局，成功搗毀了一個(gè)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)保詐騙團(tuán)伙，抓獲包括嚴(yán)某等民營(yíng)中醫(yī)館高管、涉案職工在內(nèi)的主要犯罪嫌疑人34人，抓獲協(xié)助詐騙的本市參保人員59人。市醫(yī)保局已對(duì)涉案的兩家民營(yíng)中醫(yī)館——上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部與上海三針堂中醫(yī)門診部暫停醫(yī)保結(jié)算并中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時(shí)對(duì)涉案制藥公司予以停業(yè)整頓。

2024年7月，虹口分局刑偵支隊(duì)與市醫(yī)保局聯(lián)合排查時(shí)，發(fā)現(xiàn)逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷記錄中存在大量重復(fù)開藥與理療項(xiàng)目，但大多數(shù)參保人員未實(shí)際到醫(yī)院就診。進(jìn)一步調(diào)查顯示，醫(yī)院法人代表及多位高管在醫(yī)保記錄中有大量開藥記錄。警方推測(cè)該醫(yī)院存在虛假診療、串換藥品騙取醫(yī)?；鸬闹卮笙右?，隨即成立專案組開展偵查。

虹口警方查獲大量醫(yī)?？?，系參保人員借予犯罪團(tuán)伙使用。上海市公安局供圖

專案組的初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，9名開藥記錄異常的人員中，趙某雖是逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院的在職員工，卻就診頻繁，在短短半年內(nèi)就診超過300次。專案組民警深入三針堂中醫(yī)館調(diào)查發(fā)現(xiàn)，帶隊(duì)人員將參保人員統(tǒng)一帶入診室，診室內(nèi)身著白大褂的工作人員直接要求就診者簽字后繳費(fèi)，其間未進(jìn)行任何問診。

警方在上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部查獲大量虛假診療的診療單。上海市公安局 供圖

在市醫(yī)保局的協(xié)作下，專案組對(duì)比了兩家民營(yíng)中醫(yī)館的就診數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，明明在同一時(shí)段只有2至3人實(shí)際就診，但就診記錄卻顯示有10多次，顯然存在黃牛帶診、虛假診療騙取醫(yī)保的違法犯罪行為。

同時(shí)，專案組還發(fā)現(xiàn)兩家中醫(yī)館存在藥品串換和套取貴重藥品的違法行為。其管理層工作人員利用自身及親屬的醫(yī)保卡開具診療記錄后，再通過串換藥品的方式，將貴重藥材私吞后，給參保人員寄送極低成本的湯劑，以此留下快遞記錄防止被查。

經(jīng)過連日偵查，專案組逐漸明確了該詐騙團(tuán)伙的組織架構(gòu)與運(yùn)作模式。該團(tuán)伙成員以嚴(yán)某為首，聯(lián)合該兩家民營(yíng)中醫(yī)館股東、高管，通過威逼或誘導(dǎo)方式指使醫(yī)院職工進(jìn)行虛假診療，由司機(jī)趙某、葛某聯(lián)合“黃?！毙炷?、趙某等人帶領(lǐng)參保人員掛號(hào)、配藥，再通過嚴(yán)某名下的制藥廠串換藥品等手段騙取醫(yī)?；稹?/p>

在明確犯罪團(tuán)伙架構(gòu)后，2024年10月，專案組開展了集中抓捕行動(dòng)，先后在上海11個(gè)區(qū)27個(gè)抓捕點(diǎn)成功抓獲嚴(yán)某等犯罪嫌疑人34名，當(dāng)場(chǎng)查扣他人醫(yī)?？?1張、現(xiàn)金21萬余元以及大量藥品，凍結(jié)賬戶120余萬元，并將涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)及飲片制藥廠情況通報(bào)市醫(yī)保局，完成全鏈條打擊。經(jīng)初步厘清，該團(tuán)伙在短短兩年多時(shí)間內(nèi)涉及騙保記錄5萬余條，涉案總金額高達(dá)1200余萬元。

目前，主要犯罪嫌疑人嚴(yán)某等人因涉嫌詐騙罪已被虹口區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。2025年4月，虹口警方又根據(jù)案件線索抓獲參保人員56名，目前相關(guān)人員已被依法采取刑事強(qiáng)制措施，案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

通過醫(yī)保配藥并非法倒賣牟利，涉案超120萬元

近日，上海徐匯警方成功搗毀一個(gè)通過醫(yī)保配藥并非法倒賣牟利的詐騙團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人12名，查獲涉案藥品價(jià)值超過120萬元。

三級(jí)收藥人陳某向不同參保人收取大量藥物。上海市公安局 供圖

今年3月，徐匯警方接市局刑偵總隊(duì)線索稱，陳某存在多次收購(gòu)醫(yī)保藥品行為，疑似醫(yī)保套現(xiàn)。經(jīng)查，陳某在2月至3月間多次從不同參保人手中收藥，并將藥品轉(zhuǎn)售給滕某。進(jìn)一步擴(kuò)線后發(fā)現(xiàn)，滕某的藥品來源不僅限于陳某，還包括王某、江某等人，他們均為其下線，并定期向滕某供貨。

專案組循線追查發(fā)現(xiàn)，滕某收來的藥品并未直接流出本市，而是轉(zhuǎn)手賣給上一級(jí)“中間商”周某、於某。兩人將藥品分揀、打包后，通過雇傭司機(jī)，從郊區(qū)一家物流園集中發(fā)貨至外省市診所和藥房，構(gòu)建起收購(gòu)、販賣、轉(zhuǎn)運(yùn)“一條龍”的非法產(chǎn)業(yè)鏈。

民警在滕某住處查獲涉案大量藥品。上海市公安局 供圖

2025年6月10日，徐匯警方分赴全市多個(gè)區(qū)域，對(duì)12名犯罪嫌疑人開展集中收網(wǎng)。在周某、於某的出租屋中查獲醫(yī)保藥品40余箱，在滕某住處查獲30余箱，在其他下線住所也查出30余箱。經(jīng)清點(diǎn)，涉案藥品共100余箱、近3萬盒，種類涵蓋速效救心丸、通心絡(luò)膠囊等百余種常用藥品，總價(jià)值超過120萬元。這些藥品大多儲(chǔ)存在普通居民住宅內(nèi)，缺乏必要的避光、避濕、冷藏等條件，存在嚴(yán)重用藥風(fēng)險(xiǎn)。

一級(jí)收藥人周某、司機(jī)丁某來到二級(jí)收藥人滕某住處搬運(yùn)藥品。上海市公安局供圖

經(jīng)審訊，周某、於某交代，他們?cè)L(zhǎng)期從事倒賣藥品的非法活動(dòng)，掌握向外省市藥房供貨的渠道，自一年多前開始頻繁向滕某等人收購(gòu)藥品。首次交易時(shí)，他們會(huì)手寫藥品清單，不限制數(shù)量，以收得越多越好為原則。藥品多為治療心腦血管、胃病等常用藥。兩人會(huì)根據(jù)銷售反饋，向下線指定重點(diǎn)回收藥品，同時(shí)為了保證二次銷售，遇包裝破損或臨期藥則拒收。

滕某作為核心中間環(huán)節(jié)，將其收來的藥品大批轉(zhuǎn)售給周某，單次交易金額常超過萬元。她本人與大量藥品同處一室，長(zhǎng)期進(jìn)行分揀、打包、銷售操作，環(huán)境雜亂。而其下線中，陳某從事廢品回收，固定蹲點(diǎn)設(shè)攤，在收廢品同時(shí)發(fā)展?jié)撛谂渌幦藛T；江某、王某夫婦開設(shè)雜貨店，借日常經(jīng)營(yíng)之便接觸并收購(gòu)藥品。

目前，周某、於某等12人已被徐匯警方依法采取刑事強(qiáng)制措施，涉案的配藥參保人員后續(xù)將由醫(yī)保局按照相關(guān)規(guī)定予以處罰，案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

追回醫(yī)?；?.07億元

上海市醫(yī)療保障局介紹，2025年起，上海市醫(yī)保局共協(xié)助公安部門共抓獲犯罪嫌疑人130余名，涉案金額達(dá)1400余萬元。其中，批準(zhǔn)逮捕8件16人，提起公訴29件44人，判決15件26人，追贓挽損300萬余元；各級(jí)法院審結(jié)生效22件，清繳追回資金438萬余元。在審結(jié)生效的50人中，判處十年以上有期徒刑的有11人。

此外，上海市各級(jí)醫(yī)保部門通過線上稽核、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1657家，通過審核扣減、追款、自查自糾等手段追回醫(yī)?；?.07億元，行政罰款6524.11萬元，中止（暫停）醫(yī)保協(xié)議14家，終止醫(yī)保協(xié)議35家；同時(shí)通過大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管的應(yīng)用，篩查分析欺詐騙保異常數(shù)據(jù)，排查處置線索。截至5月，上海市醫(yī)保局向公安部門共移送提供356人次醫(yī)保數(shù)據(jù)嫌疑線索。