按病種付費！國家醫(yī)保局正式印發(fā)

2025-08-19 15:15

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務(wù)

為推進(jìn)以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，國家醫(yī)保局正式印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。根據(jù)《辦法》，我國將為醫(yī)保按病種付費建立病種分組方案動態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每兩年調(diào)整一次。

醫(yī)保按病種付費是指通過對疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，實行醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“打包付費”。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，按病種付費也需要動態(tài)調(diào)整以適應(yīng)臨床變化。為此，《辦法》提出，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素進(jìn)行定期調(diào)整。

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近年來，國家醫(yī)保局著力推進(jìn)住院醫(yī)療費用按病種付費，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費兩項試點。DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點調(diào)整核心分組和細(xì)分組；DIP病種庫調(diào)整，重點包括核心病種和綜合病種。

《辦法》對按病種付費有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進(jìn)行了明確，規(guī)范總額預(yù)算管理，要求合理編制支出預(yù)算，在此基礎(chǔ)上確定按病種付費總額，強(qiáng)調(diào)總額預(yù)算的剛性。此外，《辦法》還明確將按病種付費相關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理，加強(qiáng)改革成效監(jiān)測評估，強(qiáng)化基金監(jiān)管，完善醫(yī)保信息平臺建設(shè)等，提升按病種付費的標(biāo)準(zhǔn)化水平。

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次對醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為關(guān)心的按病種付費相關(guān)政策進(jìn)行了明確，有利于引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)療相向而行。值得關(guān)注的是，《辦法》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)心的“特例單議”機(jī)制獨立成章，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術(shù)。申報特例單議的病例主要包括“因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等，不適合應(yīng)用病種支付標(biāo)準(zhǔn)的病例”，對評審?fù)ㄟ^的病例，可按項目付費或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，解除醫(yī)院和患者的后顧之憂。

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上海醫(yī)保參保人，如在上海就醫(yī)時沒帶醫(yī)?？?，可刷“隨申辦市民云”APP中的“醫(yī)保電子憑證”進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，實現(xiàn)醫(yī)?？摽ㄖЦ?。

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推行醫(yī)保支付按病種付費
有哪些變化
一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務(wù)項目，用了多少結(jié)算多少，這種醫(yī)保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。目前按病種付費已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。為什么要推行醫(yī)療保障按病種付費？對患者來說會有哪些變化？
如遇突發(fā)情況，在沒有帶醫(yī)?？ǖ那闆r下如何帶孩子就醫(yī)？
本市兒童醫(yī)?；颊哂芍毕涤H屬，通過“隨申辦市民云”APP成功申請“親屬隨申碼”后，被申請人掛號、付費時掃“親屬隨申碼”，醫(yī)保部分會通過親屬的醫(yī)保賬戶支付。
對醫(yī)療機(jī)構(gòu)→
自2019年起，國家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費”支付方式改革，即通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測算，根據(jù)患者的病情分組，對同組患者，確定相似的費用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從“多開項目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。目前“按病種付費”已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。
對于住院時間長、資源消耗多、使用新藥新技術(shù)等不適合按病種支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請?zhí)乩龁巫h，醫(yī)保部門經(jīng)過審核后，可以按照項目付費或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，確保這些患者能夠得到合理充分的治療。
哪里可以下載打印就醫(yī)電子票據(jù)？
參保人員只需通過“隨申辦市民云”APP即可在線查詢并一鍵下載或打印電子票據(jù)，即可輕松完成理賠材料的準(zhǔn)備。
登錄“隨申辦市民云”APP→進(jìn)入“我的”頻道→點擊“我的票據(jù)”→點擊需要查看的票據(jù)下方的“查看詳情”→點擊“保存圖片”，即可將電子票據(jù)保存至手機(jī)相冊中。
對患者→
醫(yī)保支付方式指的是醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算方式，改革不影響患者出院結(jié)算體驗，患者出院實行按比例報銷，患者因為少做了不必要的醫(yī)療服務(wù)項目，按比例報銷后個人負(fù)擔(dān)部分可能會減少。
國家醫(yī)保局表示從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費住院的情況，國家醫(yī)保局將予以嚴(yán)肅處理。
如何讓我的醫(yī)保個人賬戶實現(xiàn)家庭共濟(jì)？
上海醫(yī)保參保人可通過“隨申辦市民云”APP組建“醫(yī)保家庭共濟(jì)”，實現(xiàn)醫(yī)?？ü矟?jì)使用。
1、實名登錄“隨申辦市民云”APP→搜索關(guān)鍵字“醫(yī)保共濟(jì)”→點擊“醫(yī)保賬戶家庭共濟(jì)”進(jìn)入服務(wù)專區(qū)→點擊“立即辦理” ；
2、根據(jù)共濟(jì)關(guān)系組建人的身份證件類型，選擇對應(yīng)辦理入口操作；
（以“身份證類型發(fā)起人辦理入口”進(jìn)入操作為例）：點擊“組建家庭共濟(jì)網(wǎng)”（身份證）→人臉識別→立即辦理；
3、可通過手動輸入“共濟(jì)關(guān)系人”信息（姓名、證件類型、證件號碼、社保卡號、與組件人關(guān)系）添加共濟(jì)關(guān)系成員；
4、確認(rèn)共濟(jì)人信息→發(fā)起人電子簽名→勾選我已閱讀并同意《組建家庭關(guān)系網(wǎng)服務(wù)指南》→點擊“發(fā)起組建”；
5、家庭共濟(jì)方式主要包括共濟(jì)支付、共濟(jì)繳費兩種，可單選，也可復(fù)選；
6、組建成功。
文章內(nèi)容和配圖來源：隨申辦綜合自工人日報、央視新聞。轉(zhuǎn)載和授權(quán)請聯(lián)系原作者