如何讓更多患者用得上、用得起先進(jìn)藥械，如何構(gòu)建可持續(xù)的多元支付體系，近段時(shí)間成為社會熱議的焦點(diǎn)。商業(yè)健康險(xiǎn)與創(chuàng)新藥械的融合成為推動(dòng)多元支付體系建設(shè)的重要突破口，也越發(fā)成為行業(yè)共識。

8月20日，北京中健聯(lián)健康服務(wù)促進(jìn)中心與北京中西醫(yī)慢病防治促進(jìn)會聯(lián)合主辦，宸汐健康承辦的“商業(yè)健康保險(xiǎn)與創(chuàng)新藥械多元支付論壇”在上海舉辦。

北京中健聯(lián)健康服務(wù)促進(jìn)中心副會長濮亮在會上表示，當(dāng)前，我國醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)正迎來前所未有的發(fā)展機(jī)遇。然而，我們也清醒地認(rèn)識到，創(chuàng)新藥械的廣泛應(yīng)用亟須可持續(xù)、高效率的支付體系支撐。傳統(tǒng)單一的支付模式難以充分滿足多層次、個(gè)性化的健康需求，部分患者可能因費(fèi)用問題無法得到及時(shí)地診治，獲得前沿的治療。破解這一難題，需要凝聚各方智慧，構(gòu)建完善我國多層次、多方協(xié)同、優(yōu)勢互補(bǔ)的多元支付新格局。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授張璐瑩指出，現(xiàn)在全球新藥有29%選擇在中國首次上市，而在2017年這個(gè)數(shù)據(jù)是9%，可以看出來我們的創(chuàng)新藥發(fā)展呈現(xiàn)快速發(fā)展的趨勢。在此趨勢下，“?；尽倍ㄎ坏尼t(yī)保顯然不能承擔(dān)起這么多創(chuàng)新藥的支付，醫(yī)?？偟膩碚f是一個(gè)“緊平衡”的狀態(tài)。

“從產(chǎn)業(yè)角度而言，這就對商保有了更多的期待。尤其是隨著惠民保的發(fā)展，創(chuàng)新藥企業(yè)也看到了新的契機(jī)，越來越多地在尋求醫(yī)保之外的第二準(zhǔn)入路徑，其實(shí)指的就是商保的準(zhǔn)入路徑。醫(yī)保要價(jià)格談判，而商保相對來講可以維持住本身的價(jià)格體系。”張璐瑩說道。

8月12日，國家醫(yī)保局正式公示2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整初步形式審查結(jié)果，首次設(shè)立的商保創(chuàng)新藥目錄共有121個(gè)藥品通過初審。

泰康在線副總經(jīng)理兼健康險(xiǎn)事業(yè)部總經(jīng)理丁峻峰在會上表示，從保險(xiǎn)行業(yè)來說，大家還是以積極開放的心態(tài)去看這件事。過去商保都是作為一個(gè)金融支付工具。商保目錄的推出，其實(shí)更讓整個(gè)行業(yè)感覺到，商業(yè)保險(xiǎn)是整個(gè)醫(yī)療、健康多層次保障體系中的一環(huán)，融入了產(chǎn)業(yè)生態(tài)圈，這是一個(gè)特別積極的信號。

談及醫(yī)保目錄和商保目錄的區(qū)別，丁峻峰認(rèn)為，商保面對著不同的客戶群，有對普惠的也有對中高端的，各個(gè)人群的訴求是不一樣的，交費(fèi)的能力也不一樣，所以很難用同樣一個(gè)目錄來應(yīng)對所有的產(chǎn)品。商保是根據(jù)產(chǎn)品吸引力來完成籌資的，所以在藥品目錄上可能也需要一些類似于像CAR-T這類新的療法價(jià)格又很高的這些藥來作為向普通消費(fèi)者宣傳的一個(gè)工具。

平安健康險(xiǎn)總經(jīng)理助理、總精算師丁雯直言，從商保的責(zé)任和社會責(zé)任來說，肯定希望有需求的人能夠用上更好的藥，這是商保跟醫(yī)保的差異，因?yàn)獒t(yī)保是“?；尽保虡I(yè)保險(xiǎn)希望有更高支付能力的人能享受到保障的環(huán)境和手段。“這對我們來說是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇。我們覺得這更能凸顯商業(yè)健康險(xiǎn)的價(jià)值，如果商業(yè)健康險(xiǎn)的價(jià)值提升上來，我們能夠減少推廣的費(fèi)用，我們也愿意把這個(gè)費(fèi)用轉(zhuǎn)移給我們的客戶?！?/p>

此前，一些明星藥品曾因價(jià)格過高而在醫(yī)保談判中“折戟”。但商保創(chuàng)新藥目錄為他們提供了另一個(gè)思路。不過，產(chǎn)品如何定價(jià)依然備受關(guān)注。

據(jù)丁雯介紹，保險(xiǎn)產(chǎn)品做定價(jià)的時(shí)候，肯定需要數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的。當(dāng)數(shù)據(jù)還不是很充分的時(shí)候，也有不同的定價(jià)方式。像特藥的賠付，核心點(diǎn)是疾病的發(fā)病率和藥品的成本。

“商業(yè)健康險(xiǎn)，特別是醫(yī)療險(xiǎn)不可能是一個(gè)固定的定價(jià)。因?yàn)橛行碌募夹g(shù)變化，有醫(yī)療通脹，還有疾病的變化，早篩技術(shù)的變化，都會導(dǎo)致價(jià)格變化。通常來說，我們會先行先試，盡量地滿足一些創(chuàng)新藥的納入，數(shù)據(jù)上先探先試，不斷地迭代?！倍■┱劦?，還要保證整個(gè)產(chǎn)品的穩(wěn)定性，客戶獲得保障的持續(xù)性，希望能跟藥企共同探索療效的價(jià)值和最后對保險(xiǎn)公司的成本影響。

宸汐健康首席醫(yī)藥官王正玨建議，應(yīng)通過政府部門、保險(xiǎn)公司、制藥企業(yè)與生態(tài)伙伴的四方協(xié)同，在多層次保障體系下構(gòu)建“健康險(xiǎn)-藥企價(jià)值共生體”，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)從傳統(tǒng)的“經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償者”轉(zhuǎn)型升級為集“健康管理、支付創(chuàng)新與生態(tài)整合”三位一體的價(jià)值體系。