作為一名心血管內(nèi)科的醫(yī)生，在臨床診療中常常遇到以下情景：一位84歲的心衰老人因下肢水腫而忌諱飲水和攝鹽，結(jié)果住院時(shí)不僅出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，還因能量攝入不足導(dǎo)致肌肉萎縮；另一位急性心肌梗死的患者，家屬誤以為“清淡飲食”就是僅限于喝粥、吃面條，術(shù)后一周體重減輕了5斤，病情恢復(fù)緩慢，且體力日漸衰退，等等。這些病例背后，都揭示了一個(gè)容易被忽視的問題——老年心血管疾病患者的營養(yǎng)支持。

          有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，我國社區(qū)老年心血管患者營養(yǎng)不良的患病率約為7%-13%，而住院患者的這一比例更是高達(dá)33.5%-90%依據(jù)GLIM：營養(yǎng)不良評(píng)定（診斷）共識(shí)。營養(yǎng)不良不僅會(huì)延長患者的住院時(shí)間、增加感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)直接導(dǎo)致心功能恢復(fù)緩慢，甚至提高死亡率。今天，我們就從醫(yī)生的視角出發(fā)，聊聊老年心血管患者如何科學(xué)地進(jìn)行營養(yǎng)管理。

一、先了解：為何老年心血管患者容易“缺營養(yǎng)”？

         老年心血管患者的營養(yǎng)不良問題，并非單純的“飲食不足”，而是多種因素綜合作用的結(jié)果。結(jié)合臨床實(shí)踐及《中國重癥心血管疾病患者臨床營養(yǎng)評(píng)估和管理專家共識(shí)》，我們可以將原因歸納為以下四類：

1. 身體“老化”：生理變化導(dǎo)致營養(yǎng)吸收困難

          隨著年齡的增長，老年人常會(huì)出現(xiàn)“老年性厭食”現(xiàn)象——食欲自然減退，進(jìn)食少量便感到飽脹；味覺和嗅覺退化，使得飯菜顯得無味，進(jìn)而降低進(jìn)食欲望；牙齒松動(dòng)或假牙不適導(dǎo)致咀嚼困難，難以嚼碎較硬的肉類和蔬菜；吞咽功能減退還可能引發(fā)嗆咳，使老人對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生恐懼感。

          更為關(guān)鍵的是，老年人的消化吸收能力也在逐漸下降：腸道蠕動(dòng)減緩，蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素的吸收效率降低；即便攝入了充足的食物，身體也無法充分利用，形同“白吃”。

2. 疾病“拖累”：心血管疾病加劇營養(yǎng)消耗

          心血管疾病會(huì)直接影響營養(yǎng)狀況。例如，心衰患者常伴有腹脹、惡心等消化道癥狀，導(dǎo)致食欲不振；在心梗、心原性休克（CS）等急性發(fā)作時(shí)，身體處于“高應(yīng)激狀態(tài)”，能量和蛋白質(zhì)的消耗比平時(shí)增加50%以上，仿佛“身體在自我燃燒”。若同時(shí)患有糖尿病、腎病等并發(fā)癥，還需因“控制血糖”“限糖限鹽”而被迫限制飲食，進(jìn)一步減少營養(yǎng)攝入。

3. 照護(hù)存在“漏洞”：社交與環(huán)境因素常被忽視

         許多老年心血管患者獨(dú)自生活，缺乏他人協(xié)助購買食材和烹飪，只能依賴方便食品；部分老人因喪親之痛或入住養(yǎng)老院等生活變故，情緒低迷，食欲不振；還有一些照護(hù)者缺乏必要的營養(yǎng)知識(shí)，例如對(duì)心衰患者過度限制鹽分?jǐn)z入，以防水腫，卻導(dǎo)致低鈉血癥；或認(rèn)為“老人牙齒不佳，只能進(jìn)食粥類”，長期單一飲食結(jié)構(gòu)引發(fā)營養(yǎng)失衡。

4. 藥物“有影響”：副作用悄然減少食欲

          老年心血管患者常需服用多種藥物，例如利尿劑可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而影響食欲；ACEI類降壓藥（如“某某普利”）可能引發(fā)干咳，使患者在進(jìn)食時(shí)感到不適；阿司匹林等抗血小板藥物可能刺激胃黏膜，導(dǎo)致胃痛、食欲減退。這些藥物副作用常被誤認(rèn)為是“老年人年紀(jì)大了自然沒胃口”，從而忽視了調(diào)整用藥或進(jìn)行必要干預(yù)。

二、學(xué)會(huì)自測：3 分鐘判斷營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

         作為醫(yī)生，我們會(huì)用專業(yè)工具評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但家屬和患者也可以通過簡易營養(yǎng)評(píng)估短表（MNA-SF） 快速自測，6 個(gè)問題就能初步判斷風(fēng)險(xiǎn)（總分 0-14 分，＜12 分提示有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）：

健康狀況評(píng)估表

        如果自測分?jǐn)?shù)＜12 分，一定要及時(shí)告訴醫(yī)生。醫(yī)生會(huì)進(jìn)一步用GLIM 標(biāo)準(zhǔn)確診：比如看 6 個(gè)月內(nèi)體重是不是掉了超 5%、BMI 是不是低于 18.5（亞洲老年人）、肌肉量是不是減少，再結(jié)合 “吃不下飯”“有炎癥” 等原因，綜合判斷是否存在營養(yǎng)不良。

三、科學(xué)營養(yǎng)支持：從院內(nèi)到居家，分步驟來做

          老年心血管患者的營養(yǎng)支持，不是 “多吃補(bǔ)品” 這么簡單，而是要遵循 “預(yù)防為先、個(gè)體化、多學(xué)科協(xié)作” 的原則，分院內(nèi)和居家兩個(gè)階段制定方案。

（一）院內(nèi)營養(yǎng)支持：抓住 “黃金 48 小時(shí)”

         對(duì)于住院的重癥心血管患者如心衰加重、心梗術(shù)后、需要ECMO（體外膜氧合）支持的患者，營養(yǎng)干預(yù)的時(shí)機(jī)至關(guān)重要：

1. 能量和蛋白質(zhì)：先“滿足”再“優(yōu)化”

? 能量：一般每天每公斤體重需30千卡（例如，60公斤的老人每天需1800千卡）；若為ECMO支持或嚴(yán)重感染的患者，需增至30-35千卡/公斤，以滿足高消耗需求。

?蛋白質(zhì)：這是修復(fù)心肌、維持肌肉量的關(guān)鍵，每天每公斤體重至少需1.0-1.5克（60公斤老人每天需60-90克）；若出現(xiàn)急性腎損傷，早期應(yīng)避免高蛋白攝入（不超過2.2克/公斤），但若進(jìn)行透析，蛋白質(zhì)攝入可增至1.5-2.5克/公斤。

2. 營養(yǎng)支持“三步走”：能食則不“灌”，能“灌”則不輸液

   我們推薦“階梯式營養(yǎng)干預(yù)”，優(yōu)先保護(hù)腸道功能：

第一步：膳食強(qiáng)化：

         若患者能自主進(jìn)食，可在普通飲食中添加“高營養(yǎng)密度”食物，如雞蛋羹中加入蛋白粉、粥中加入堅(jiān)果醬、蔬菜中拌入橄欖油，以增加能量和蛋白質(zhì)攝入，無需過多進(jìn)食。

第二步：口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）：

          若進(jìn)食不足，可使用專門的營養(yǎng)粉（如含蛋白質(zhì)、維生素的全營養(yǎng)配方），每日1-2次，每次200-300毫升，相當(dāng)于“加餐”；注意選擇老人可接受的口味（如香草味、水果味），避免空腹飲用，減少腹脹。

第三步：人工營養(yǎng)支持：

         若患者無法進(jìn)食（如昏迷、吞咽困難），則采用腸內(nèi)營養(yǎng)（通過鼻胃管、鼻空腸管喂食營養(yǎng)制劑），48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)低劑量（6-12千卡/公斤），1周內(nèi)逐漸增至目標(biāo)量；若腸內(nèi)營養(yǎng)不足（如僅能滿足50%需求），則需加用腸外營養(yǎng)（輸液補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等）。

3. 特殊情況：針對(duì)性調(diào)整方案

       不同心血管并發(fā)癥患者，營養(yǎng)支持需“特殊要求”：

心衰患者：嚴(yán)格限制液體攝入，每日飲水量1.5-2.0升（包括粥、湯、水果中的水分），保持“出量比入量多500-1500毫升”（如每日尿量1500毫升，則飲水量為1000毫升）；每日鹽攝入不超過5克（約1啤酒瓶蓋），避免水腫加重。

腎功能不全患者：限制鈉攝入（＜2300毫克/天，約1勺鹽）、限制鉀攝入（2000-3000毫克/天，少吃香蕉、橙子、土豆）、限制磷攝入（800-1000毫克/天，少吃堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟）；選擇“腎病專用營養(yǎng)配方”，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。

LVAD（左心室輔助裝置）術(shù)后患者：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，采用“持續(xù)泵入”方式（如每小時(shí)50毫升），避免腹脹；若存在反流風(fēng)險(xiǎn)，則從“幽門后”喂養(yǎng)（如鼻空腸管），防止誤吸至肺部。

（二）居家營養(yǎng)管理：記住 “3 個(gè)關(guān)鍵”

          患者出院后，營養(yǎng)支持不能斷，否則容易復(fù)發(fā)或再入院。結(jié)合《心血管疾病預(yù)防中的飲食和營養(yǎng)》指南，我們推薦這樣做：

1. 飲食模式：首選 “心臟友好型”

推薦 3 種飲食模式，家屬可以根據(jù)老人口味選擇：

（1）地中海飲食（心臟友好型）：“高纖維、富 Omega-3，護(hù)心又營養(yǎng)”

地中海飲食（心臟友好型）

（2）DASH 飲食（控鈉護(hù)心型）：“限鈉補(bǔ)鈣，預(yù)防血壓升高”

DASH飲食

（3）中國心臟健康飲食（中式適配型）：“貼合中式烹飪，兼顧營養(yǎng)與口味”

中國心臟健康飲食

2. 營養(yǎng)細(xì)節(jié)：避開“隱形坑”

蛋白質(zhì)別少：每日確保攝入1個(gè)雞蛋、1杯牛奶、1兩肉/魚、1兩豆制品。例如，早餐可食用雞蛋羹搭配牛奶，午餐選擇清蒸魚搭配豆腐，晚餐則享用雞肉粥。

膳食纖維要足：每日攝入量應(yīng)保持在25-30克，可通過食用燕麥粥、芹菜、帶皮蘋果、火龍果等食物來滿足，以預(yù)防便秘（便秘會(huì)加重心衰癥狀）。

液體攝入需合理：并非所有心衰患者都需嚴(yán)格限水。若無水腫，每日飲水量可控制在1500-2000毫升；若出現(xiàn)水腫，則應(yīng)根據(jù)尿量調(diào)整，例如每日尿量1000毫升，則飲水量宜為800毫升。

3. 定期隨訪：找對(duì)“專業(yè)人”

出院后1-3個(gè)月內(nèi)，需定期找醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師進(jìn)行復(fù)查，重點(diǎn)關(guān)注以下方面：

體重：每月體重變化應(yīng)不超過±2公斤，突然的體重下降或增加可能提示營養(yǎng)問題或心衰加重。

肌力：例如握力是否減弱（可使用握力計(jì)測量），肌力下降可能提示肌肉流失。

生化指標(biāo)：如白蛋白、血鉀、血鈉等，需及時(shí)根據(jù)指標(biāo)調(diào)整飲食或用藥方案。

四、避開這些常見營養(yǎng)誤區(qū)

        在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)許多家屬和患者存在“想當(dāng)然”的誤區(qū)，反而加劇了營養(yǎng)問題：

誤區(qū) 1：“白蛋白低就是營養(yǎng)不良，要多吃雞蛋補(bǔ)”

真相：急性心肌梗死、心力衰竭發(fā)作時(shí)，白蛋白低往往是“炎癥導(dǎo)致的”（肝臟優(yōu)先合成抗炎蛋白，白蛋白合成減少），并非單純“攝入不足”。此時(shí)，補(bǔ)充雞蛋效果有限，關(guān)鍵在于治療原發(fā)病，待炎癥控制后，再逐步增加蛋白質(zhì)攝入。

誤區(qū) 2：“心衰患者不能吃鹽，一點(diǎn)鹽都不能放”

真相：完全禁鹽會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥，出現(xiàn)乏力、心律失常，反而加重病情。正確的做法是“限鹽不禁鹽”，每天攝入量控制在5克以內(nèi)（約1啤酒瓶蓋），可用蔥、姜、蒜、醋等代替鹽調(diào)味，以增加食欲。

誤區(qū) 3：“老人牙不好，只能吃粥和爛面條”

真相：長期食用粥和面條，蛋白質(zhì)和能量攝入嚴(yán)重不足，會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮?？蓪⑹澄镒龅谩败浂粻€”，例如將肉剁成肉末制作丸子、將蔬菜煮軟切碎、將水果打成泥，既便于咀嚼，又能確保營養(yǎng)攝入。

誤區(qū) 4：“吃保健品能補(bǔ)營養(yǎng)，比吃飯管用”

真相：保健品（如蛋白粉、維生素C片）不能替代正餐。例如，蛋白粉僅含蛋白質(zhì)，缺乏維生素、膳食纖維；而天然食物（如雞蛋、牛奶）能提供全面營養(yǎng)，還能保護(hù)腸道功能。只有在日常飲食不足時(shí)，才應(yīng)考慮使用保健品作為補(bǔ)充。

五、總結(jié)：營養(yǎng)是老年心血管患者的“康復(fù)基石”

          老年心血管疾病的治療，絕非僅僅依賴“吃藥打針”，營養(yǎng)支持在其中扮演著至關(guān)重要的角色。從住院時(shí)的“48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)營養(yǎng)干預(yù)”，到居家期間的“心臟友好型飲食”，再到定期的隨訪與方案調(diào)整，每一個(gè)環(huán)節(jié)都離不開醫(yī)生、營養(yǎng)師、家屬及患者的通力合作。

          作為一名醫(yī)生，我想特別提醒大家：關(guān)注老年心血管患者的營養(yǎng)問題，并非簡單地“多給點(diǎn)好吃的”，而是需要“科學(xué)評(píng)估、個(gè)體化干預(yù)、長期堅(jiān)持”。唯有確保身體“吃得足、吃得對(duì)”，才能更好地耐受治療、恢復(fù)心功能，進(jìn)而提升生活質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)”。

        如果您或您的家人是老年心血管患者，不妨從今天起，利用MNA-SF進(jìn)行一次營養(yǎng)自測，如有疑問，及時(shí)向醫(yī)生咨詢——良好的營養(yǎng)，方能帶來理想的康復(fù)效果。

作者：陶文其 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院）心血管內(nèi)科 副主任醫(yī)師

專家門診時(shí)間：每周五下午：13:30~17：00；

醫(yī)院地址：靜安區(qū)西康路259號(hào)3樓專家診室4室