一年一度的國家醫(yī)保目錄調(diào)整工作有了新進(jìn)展。

11月4日，國家醫(yī)保局發(fā)布消息表示，10月30日至11月3日，國家醫(yī)保局組織開展2025年國家基本醫(yī)保藥品目錄談判競價(jià)和商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商工作，120家內(nèi)外資企業(yè)現(xiàn)場參與，其中參與基本醫(yī)保藥品目錄談判競價(jià)的目錄外藥品127個(gè)，參與商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商的藥品24個(gè)。后續(xù)相關(guān)技術(shù)、行政和法律程序完成后，新版基本醫(yī)保藥品目錄及首版商保創(chuàng)新藥目錄擬于12月第一個(gè)周末在廣州線上線下同步發(fā)布，明年1月1日起正式實(shí)施。

每年一次的醫(yī)保談判是影響中國醫(yī)藥行業(yè)的大事，今年最大的亮點(diǎn)是商保創(chuàng)新藥目錄，這也是首次設(shè)立商保創(chuàng)新藥目錄。根據(jù)此前公布的數(shù)據(jù)，今年商保創(chuàng)新藥目錄申報(bào)信息共有141份，涉及藥品通用名141個(gè)，121個(gè)通過形式審查，其中同時(shí)申報(bào)基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的有79個(gè)。

國家基本醫(yī)保的定位是“保基本”，以百萬元一針的CAR-T療法等高值創(chuàng)新藥始終未能如愿通過醫(yī)保談判進(jìn)入基本醫(yī)保目錄。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，這與國家醫(yī)保談判“50萬不談，30萬不進(jìn)”的規(guī)則有關(guān)。商保創(chuàng)新藥目錄就是聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r(shí)無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。國家醫(yī)保局曾對外表示，將針對商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過程中面臨的難點(diǎn)，探索支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展。與醫(yī)保目錄調(diào)整的不同點(diǎn)在于，商保創(chuàng)新藥目錄將充分尊重商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場主體地位。

目前，國內(nèi)已經(jīng)有7款CAR-T療法獲批，今年的醫(yī)保談判有5款進(jìn)入了商保創(chuàng)新藥目錄初審名單。有媒體報(bào)道稱，國內(nèi)某CAR-T療法企業(yè)在此次醫(yī)保談判中“談成了”。澎湃新聞記者聯(lián)系了多家CAR-T企業(yè)，對方對于結(jié)果均未作正式回應(yīng)。

此前，華東醫(yī)藥在2025年三季報(bào)中曾提到，在第三季度，公司已向合作方科濟(jì)藥業(yè)下達(dá)CAR-T產(chǎn)品有效訂單170份，已超過去年全年訂單數(shù)量。公司正在積極準(zhǔn)備CAR-T療法2025年四季度的國家醫(yī)保及商保談判工作，旨在通過提升藥品可及性直接驅(qū)動銷量增長。

11月6日，科濟(jì)藥業(yè)創(chuàng)始人、董事長兼首席執(zhí)行官李宗海向澎湃新聞記者表示，商業(yè)保險(xiǎn)對CAR-T療法這樣的高值創(chuàng)新產(chǎn)品的支持是必然的，也是行業(yè)歡迎的，不僅可以幫助患者均攤風(fēng)險(xiǎn)，也有助于推動行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。目前來看，大眾購買商業(yè)保險(xiǎn)的積極性可能還不大。首次商保創(chuàng)新藥目錄的影響，還要看具體的細(xì)節(jié)以及最后配套措施的落地。

有藥企高管也向記者表示，以罕見病為例，商業(yè)保險(xiǎn)能將罕見病納入考慮范圍，這當(dāng)然比不考慮要好很多。但以其他國家的經(jīng)驗(yàn)來看，商業(yè)保險(xiǎn)在罕見病保障方面發(fā)揮作用的前提依然是需要國家的高度參與。罕見病保障往往涉及大量有既往癥的患者。從商業(yè)保險(xiǎn)的盈利角度來看，它更傾向于健康人群投保，再向患病人群給付。但罕見病患者大多已有既往癥。因此，若要商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮更大作用，還需各方支持。

上述高管指出，雖然目前已有部分罕見病藥物進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，但患者仍需承擔(dān)一定的自付比例。如何進(jìn)一步降低醫(yī)保目錄內(nèi)罕見病藥物的自付比例，利用商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新目錄，或通過大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助金、惠民保以及慈善救助金等，對醫(yī)保目錄內(nèi)的罕見病藥品進(jìn)行二次報(bào)銷，這將顯著降低患者的自付壓力，使他們能夠用上新藥，并規(guī)范用藥時(shí)長。

開源證券研報(bào)認(rèn)為，當(dāng)前納入醫(yī)保+商保的創(chuàng)新藥大多處于放量初期，隨著醫(yī)保支持創(chuàng)新藥的政策紅利持續(xù)釋放，納入目錄的創(chuàng)新藥收入有望快速提升，患者有望持續(xù)受益，同時(shí)相關(guān)創(chuàng)新藥企也隨之迎來彈性增長。