原創(chuàng)： 李鴻政 聽李醫(yī)生說

冬天，急診科很忙。

來了一位50歲的腹痛女子，她眉頭緊皺，不用主訴，都知道很痛。

她手捂住右上腹，所以應(yīng)該肝膽區(qū)域疼痛。老馬暗自思忖。

再一看，女子鞏膜（眼睛的白色部分）稍微發(fā)黃，皮膚也有點(diǎn)黃，這是個(gè)黃疸跑不掉了。當(dāng)人體肝臟膽囊膽管有問題時(shí)，膽紅素排泄不順暢而逆流入血，可引起皮膚鞏膜變黃，這就是黃疸。

初步大體印象：這是個(gè)肝膽疾病的患者。

女子說，這個(gè)腹痛的毛病有好幾年了，一直斷斷續(xù)續(xù)，時(shí)好時(shí)壞，今天一大早，吃了一碗牛肉面就開始痛得不得了，只好來急診。

陪同女子前來的是她丈夫，倆人年紀(jì)雖然不小，但是言行舉止還是很親昵，讓人羨慕。

老馬示意患者躺在檢查床上，然后給她做了墨菲征檢查，老馬拇指按住她膽囊區(qū)域，稍用力一壓，病人就差點(diǎn)跳起來了，直呼疼痛，受不了了。

墨菲征（膽囊觸痛征）陽性，說明患者的膽囊發(fā)炎明顯，腫大的膽囊壁靠近腹膜，所以深壓的時(shí)候進(jìn)一步刺激了膽囊壁，引起劇烈疼痛。

即便不用任何輔助檢查，老馬都可以斷定她是一個(gè)慢性膽囊炎急性發(fā)作。

但輔助檢查還是必要的，比如患者是不是有膽囊結(jié)石，有多少，有多大，另外膽管有沒有結(jié)石梗阻，有沒有可能胰腺炎等等，都是未知數(shù)，必須做檢查。

急診病人做檢查都是優(yōu)先的，很快腹部CT結(jié)果就出來了，膽囊結(jié)石，膽囊炎，老馬的判斷非常準(zhǔn)確。還好，膽管沒問題，胰腺也沒問題。CT順便看到了沒有腸梗阻、腸穿孔、闌尾炎等急腹癥情況。

一個(gè)幾百塊錢的腹部CT，就是老馬最有效的武器。

怎么樣，住院吧，可能需要手術(shù)了，外科醫(yī)生會(huì)考慮摘掉你的膽囊。老馬盯著患者問，似乎是征求患者意見，但老馬的語氣已經(jīng)不容患者猶豫了，必須住院。

病人似乎也早有心理準(zhǔn)備，沒過多詢問，直截了當(dāng)辦了住院手續(xù)。末了還說一句，幾年前醫(yī)生就讓我切了，一直不舍得，看來這次是逃不掉了。

老馬微微一笑，這次不切掉，下次萬一膽囊穿孔了，那就遭殃了。

收入肝膽外科。

管床醫(yī)生姓劉。劉醫(yī)生說得很清楚了，先把炎癥控制好，穩(wěn)定后再手術(shù)，急不來。但如果住院期間病情沒緩解反而加重，那就隨時(shí)可能需要急診手術(shù)。

病人點(diǎn)頭，表示理解。

經(jīng)過一個(gè)星期的藥物保守治療，患者腹痛情況明顯減輕。

期間完善了很多檢查，心臟、腎臟、肺臟等器官評(píng)估都還行，就是有點(diǎn)高血壓，病人既往知道自己有高血壓，但一直沒有吃藥，劉醫(yī)生說，出院后必須堅(jiān)持吃藥，否則下次腦出血就沒那么幸運(yùn)了。

劉醫(yī)生語氣不好聽，但是說的話都是在情在理的，該吃的藥還是得吃。病人丈夫也跟著勸病人。

終于等到了手術(shù)那天。

送入手術(shù)室前，病人問劉醫(yī)生，萬一手術(shù)失敗了，我會(huì)不會(huì)死掉。

劉醫(yī)生也沒想到病人會(huì)那么直接問這個(gè)問題，愕然了一下，才說，我們竭盡全力不讓意外發(fā)生，萬一意外發(fā)生了，我們也會(huì)及時(shí)搶救，你不用想那么多，沒事的，我們一年做上千例膽囊切除，切到手都起繭子了。

劉醫(yī)生的安慰，讓病人很放心。

但這也引起了劉醫(yī)生的注意。過后劉醫(yī)生把病人丈夫叫到一旁，說任何手術(shù)都是有風(fēng)險(xiǎn)的，之前手術(shù)同意書我也跟你解釋了，我們只能全力以赴，不能保證不出問題。

劉醫(yī)生這樣做的目的是保護(hù)自己。

病人丈夫很通情達(dá)理，說非常理解，病人自己是比較緊張了，才會(huì)那樣問。

明白就好。

手術(shù)從早上9點(diǎn)開始。

麻藥剛打上去，病人的血壓就下來了，最低到70/40mmHg。麻醉醫(yī)生趕緊給升壓藥，這其實(shí)不是大問題，很多病人全麻后血壓都會(huì)偏低，而且個(gè)體有差異，用點(diǎn)藥物就行了。

手術(shù)中血壓還是偏低一點(diǎn)，但在麻醉醫(yī)生的保駕護(hù)航中，手術(shù)還是順利進(jìn)行。

這次做的是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

腹腔鏡下切除膽囊的優(yōu)勢(shì)是切口小、損傷小，是目前的主流方案。但也會(huì)有缺點(diǎn)，對(duì)技術(shù)操作要求比傳統(tǒng)開腹手術(shù)要高。

中午手術(shù)順利結(jié)束，回到病房。

病人也順利蘇醒，醒來后的第一句話就問，膽囊切了么。聲音很小，而且有點(diǎn)嘶啞，這跟手術(shù)時(shí)氣管插管損傷了聲門有關(guān)，一般沒問題。過兩天就會(huì)好。

她丈夫拿出手機(jī)，找到剛剛外科醫(yī)生給他看的切出來的膽囊的標(biāo)本相片，放到病人眼前。

好惡心，病人看到有點(diǎn)血腥的膽囊，趕緊推開了。

手術(shù)很順利，不用擔(dān)心。以后少吃油膩食物，管床劉醫(yī)生特地過來囑咐病人。

病人夫妻倆非常感激劉醫(yī)生，還商量著得送個(gè)錦旗什么的，以表示謝意。

本以為事情就這么結(jié)束了。

沒想到事情才剛開始。

下午4點(diǎn)，患者說有點(diǎn)頭暈，護(hù)士過來量個(gè)血壓，80/40mmHg。趕緊匯報(bào)了劉醫(yī)生。

劉醫(yī)生聽到血壓低后，也變得有些緊張，忙趕到床前，反復(fù)查看了患者的引流管（手術(shù)后仍留置了一條引流管，目的是把腹腔內(nèi)可能滲漏的血液引流出來），很通暢啊，而且引流量也不多，術(shù)后到現(xiàn)在才50ml左右。

手術(shù)后患者血壓低，第一要考慮的就是會(huì)不會(huì)是傷口出血，如果腹腔內(nèi)有大量出血，是會(huì)引起失血性休克，出現(xiàn)血壓低的。前幾年，科里面就因?yàn)檫@樣的情況被病人起訴，賠了幾十萬。

劉醫(yī)生一點(diǎn)都不敢大意，反復(fù)擠壓著引流管，但都沒多少血液引出。

再一看心電監(jiān)護(hù)，血壓還是86/40mmHg，這個(gè)血壓對(duì)于患者來說是很低的了，因?yàn)樗懈哐獕?，手術(shù)前的血壓都有150/90mmHg的。

但再看患者的心率也不快，只有80次/分，呼吸也不急促，引流量也不多，肚子也不脹（其實(shí)不大好判斷，因?yàn)椴∪擞行┓逝?，肚子本來就很多贅肉），似乎不大支持腹腔?nèi)出血。

至于是不是出血，馬上做一個(gè)血常規(guī)就知道了，如果血紅蛋白掉了，自然就要考慮出血。如果血紅蛋白依然堅(jiān)挺，那么出血的可能性就很小。

劉醫(yī)生示意護(hù)士給抽管血，做個(gè)血常規(guī)。

除了考慮腹腔出血，還有什么原因會(huì)導(dǎo)致患者血壓偏低呢？

會(huì)不會(huì)是麻醉藥的緣故？但現(xiàn)在距離手術(shù)結(jié)束已經(jīng)有3-4小時(shí)了，一般不會(huì)啊。要有影響的話，早就表現(xiàn)出來了。

劉醫(yī)生給病人聽診了雙肺，雙肺都能聽到少許的濕性啰音。

患者有高血壓病史，術(shù)前評(píng)估心臟功能還行，但手術(shù)時(shí)輸了比較多液體，手術(shù)后回到病房又輸了很多液體，該不會(huì)過多輸液引起的心衰吧。劉醫(yī)生一時(shí)半會(huì)拿不定主意。

再看患者，除了頭暈，也沒有說心悸、胸悶等不舒服，血壓低一點(diǎn)，但心率也不快，真的不像大出血。真要是出血性休克，患者會(huì)有心率快的。

就在劉醫(yī)生思索瞬間，患者突然捂住胸口，說難受，胸悶，想吐。

但沒東西吐出來。當(dāng)然沒有，患者手術(shù)前禁食了一天，胃空空如也。

外科醫(yī)生最害怕手術(shù)后病人發(fā)生冬瓜豆腐，有些并發(fā)癥可能是致命的。

劉醫(yī)生略加思索，馬上讓護(hù)士準(zhǔn)備多巴胺給病人靜滴。多巴胺是一種升壓藥，也能強(qiáng)心，它能收縮外周血管，瞬間把血壓提拉上來。

先把血壓穩(wěn)?。∵@是劉醫(yī)生目前想到的。

要不要補(bǔ)液呢，劉醫(yī)生這點(diǎn)拿不準(zhǔn)。如果是失血性休克，得馬上補(bǔ)液輸血抗休克。但如果是心衰，那就得暫停補(bǔ)液，減少心臟負(fù)荷，才能改善病情。

就那么一剎那，患者病情急劇加重了。

患者呼吸變得急促，滿頭大汗，非得坐起來。這可把病人丈夫嚇壞了。

劉醫(yī)生也嚇得不輕。

但畢竟是久經(jīng)沙場(chǎng)的老兵，劉醫(yī)生很快就冷靜下來了。一邊指揮護(hù)士搶救，一邊讓人把上級(jí)醫(yī)生喊回來，同時(shí)請(qǐng)ICU醫(yī)生緊急會(huì)診。

劉醫(yī)生再次蹲下身子，反復(fù)擠壓著患者的引流管。

一擠壓，讓劉醫(yī)生頓時(shí)慌了手腳。

沒想到這次在劉醫(yī)生的擠壓下，引流管源源不斷引出紅色的血性液體。出來的速度很快，很快就達(dá)到300ml，400ml......

劉醫(yī)生后背開始冒汗，臥槽，真的是腹腔出血了，難道是傷口沒縫合好嗎，還是止血不徹底。

心電監(jiān)護(hù)開始報(bào)警，患者的心率已經(jīng)升至110次/分，血壓降至78/38mmHg。

病人的意識(shí)開始模糊，說胡話。她丈夫則始終陪在床前，握住病人的手，安慰她說不用擔(dān)心，沒事的。然后轉(zhuǎn)臉問劉醫(yī)生，怎么回事，怎么辦.....到底怎么回事。

看得出來，大家都很緊張。

此時(shí)引流袋的血液已經(jīng)升至600ml。

劉醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷，跟病人丈夫說，很有可能是腹腔內(nèi)出血、失血性休克，必須馬上推入手術(shù)室，剖腹探查止血。

再做一次手術(shù)？病人丈夫站起來問劉醫(yī)生，他已經(jīng)刻意壓低了自己的聲音，他此時(shí)除了害怕、擔(dān)憂，還有疑惑，甚至怨憤。

ICU醫(yī)生趕到了，同意劉醫(yī)生的判斷，同時(shí)緊急聯(lián)系血庫，調(diào)血，積極補(bǔ)液抗休克。

病人丈夫很快就想通了，說好吧，一切聽你們的，求你們一定要盡力救救我太太。

事情發(fā)生太快。

搶救成功與否，在乎時(shí)間。

上級(jí)醫(yī)生匆忙趕了回來。

全科室緊急動(dòng)員，聯(lián)系麻醉科、輸血科。

火急搶救，血制品迅速被調(diào)了回來。一邊輸血一邊推入麻醉手術(shù)科。

在推入麻醉科那瞬間，病人已經(jīng)昏迷了。最低的血壓是60/30mmHg。

引流管的量總共出了1200ml。

事實(shí)上可能遠(yuǎn)不止1200ml。人體有效循環(huán)血量大概是5000ml，一般失血超過800ml就會(huì)休克，這個(gè)病人保守估計(jì)都會(huì)失血2000ml以上，多部分可能還在腹腔內(nèi)沒流出來。

劉醫(yī)生神經(jīng)高度緊張，這是他在醫(yī)院的第29個(gè)小時(shí)，本以為可以下班回家休息了。沒想到發(fā)生這樣的事情。

在上級(jí)醫(yī)生的主導(dǎo)下，病人很快就被剖開腹部。

打開肚子一開，里面全都是血！

緊急排查后，才發(fā)現(xiàn)是一根小血管沒縫合好，出血了。這樣的失誤，其實(shí)非常少見，但是發(fā)生一次，就足以讓你害怕一輩子。上級(jí)醫(yī)生緩緩地說。

也不知道是病人命大，還是劉醫(yī)生命大，經(jīng)過1個(gè)多小時(shí)的奮戰(zhàn)，患者的血壓終于穩(wěn)定了。麻醉科醫(yī)生數(shù)了數(shù)血袋子，總共輸入紅細(xì)胞懸液10單位，血漿2000ml，可以說，這么多血制品都是灌進(jìn)去的。

劉醫(yī)生終于舒了一口氣。

病人這次沒有回到病房，而是去了ICU，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

病人丈夫在ICU門口來回踱步了一個(gè)夜晚，醫(yī)生讓他回去休息，他拒絕了。

還好，事情終于順利了。

第二天，病人再次蘇醒了。經(jīng)過謹(jǐn)慎評(píng)估后，問題不大，才轉(zhuǎn)回肝膽外科繼續(xù)治療。

病人成功撿回一條命。

劉醫(yī)生戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，一直擔(dān)心家屬會(huì)不會(huì)鬧。還好，直至出院，病人和家屬都還算客氣。

自然，劉醫(yī)生也沒有收到錦旗。

但是，大家都活著，真好。

原標(biāo)題：《50歲女子，因腹痛切了膽囊，術(shù)后差點(diǎn)喪命，主刀醫(yī)生嚇破膽：趕緊進(jìn)去再補(bǔ)一刀！》

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