原創(chuàng) 佚名 孫鋒醫(yī)生

做完了一臺(tái)簡(jiǎn)單的腹腔鏡手術(shù)之后，患者出現(xiàn)了不明原因的低氧血癥，如何從臨床的蛛絲馬跡中尋找到患者復(fù)雜病情的線索，找到原因并迅速干預(yù)，是確?；颊甙踩A(yù)后的重要途徑，這個(gè)患者較為成功的診療經(jīng)過(guò)，不知道對(duì)您有沒(méi)有啟發(fā)呢？

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正文↓↓↓：

患者病歷摘要：

患者：蒙某，性別：男，年齡：65歲。

主 訴：反復(fù)腹部疼痛1年余。入院時(shí)間：2019年06月29日。

患者1年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹部隱痛，便后疼痛緩解，當(dāng)時(shí)未予重視及治療，疼痛反復(fù)發(fā)作，2019年6月19日于就診，查腸鏡：距肛門約10cm，見(jiàn)環(huán)腔腫物生長(zhǎng)，表面粘膜糜爛壞死，腸腔狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)，少許滲血。診斷：直腸腫塊性質(zhì)待查。近一月體重減輕2公斤。

?？茩z查：肛門外觀正常，肛門指檢距肛緣6cm觸及直腸環(huán)周腫物，質(zhì)地稍硬，活動(dòng)度較差，指套暗紅色血染，括約肌功能正常。

入院后輔助檢查：

■血分析：中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)74.6%、血紅蛋白量101g/L；血型B、Rh血型陽(yáng)性。

■生化21項(xiàng)：白蛋白34.1g/L。

■相關(guān)抗原七項(xiàng)：癌胚抗原36.06ng/mL、糖類抗原12584.26U/mL、糖類抗原19-9 437.9U/mL。

■凝血四項(xiàng)、感染八項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。

■心電圖：心房顫動(dòng)伴緩慢心室率。

■心臟彩超：1、主動(dòng)脈硬化；2、左房、右房增大；3、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕~中度）；4、二尖瓣關(guān)閉不全（中度）三尖瓣關(guān)閉不全（中度）；5、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度）；6、肺動(dòng)脈壓力增高（輕度）；7、左室收縮功能正常，EF=69%；

■胸部、上腹部、中下腹、盆腔CT平掃加增強(qiáng)CT：1、考慮乙狀結(jié)腸癌，突破漿膜面，侵犯膀胱、直腸及左側(cè)精囊腺，區(qū)域多發(fā)種植及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并不完全低位腸梗阻，請(qǐng)結(jié)合病理；直腸中下段腸壁明顯炎性水腫。少量腹水。2、考慮肝S6段轉(zhuǎn)移瘤；肝多發(fā)囊腫；雙腎囊腫。皮下較廣泛水腫。3、雙側(cè)少量胸腔積液并鄰近少許肺實(shí)變不張；心臟增大，心包少許積液；左冠狀動(dòng)脈硬化。

■腸鏡結(jié)果：循腔進(jìn)鏡至乙狀結(jié)腸距肛門約25cm見(jiàn)到環(huán)周生長(zhǎng)腫物，進(jìn)鏡至距肛門28cm無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡，腫物表面糜爛，粘膜質(zhì)脆，觸之容易出血，予以多出活檢；直腸距肛門約6～18cm見(jiàn)環(huán)周生長(zhǎng)、結(jié)節(jié)狀腫物，表面光滑，予以多處活檢。病理診斷：（乙狀結(jié)腸、直腸）粘膜中度慢性炎，未見(jiàn)癌。

相關(guān)科室會(huì)診：

1、心血管會(huì)診意見(jiàn)如下：

敬閱病史，患者疲倦，精神可，無(wú)明顯胸悶胸痛，無(wú)心悸。查體：Bp：105/69mmHg，HR：84次/分，Af律，心律不齊，雙下肢無(wú)水腫，心臟各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音；Holter：AF、最長(zhǎng)RR：1.476s。

建議：①同意貴科的診療方案；②圍術(shù)期注意栓塞事件，必要時(shí)使用依諾肝素抗凝橋接治療；③手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中高危組；④可使用養(yǎng)心安神及營(yíng)養(yǎng)心肌對(duì)癥治療。

2、麻醉科會(huì)診意見(jiàn)如下：

病史敬閱，現(xiàn)患者神清，精神可，房顫且心律不快。建議：①可考慮擇期手術(shù)，但麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，請(qǐng)向家屬告知風(fēng)險(xiǎn)；②術(shù)前備ICU床位；③患者輕度貧血，術(shù)前備血。

入院診斷：

1、乙狀結(jié)腸惡性腫瘤？ （cT4bN1-2M1b）；2、直腸惡性腫瘤待排；3、不完全性腸梗阻；4、心律失常（快速型房顫）；5、胸腔積液（伴肺實(shí)變不張）

術(shù)前準(zhǔn)備：

病理未見(jiàn)癌，考慮取材表淺，未檢及癌組織，結(jié)合腸鏡及胸腹部CT結(jié)果，患者結(jié)直腸惡性腫瘤可能性大，CT提示腫瘤侵犯范圍大，伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者現(xiàn)梗阻癥狀較重，有明確手術(shù)指征，但患者有房顫病史，心肺功能差，已請(qǐng)心血管科、麻醉科專科會(huì)診評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)。

已反復(fù)與家屬溝通說(shuō)明相關(guān)病情及強(qiáng)調(diào)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并告知如若未行手術(shù)，可能隨時(shí)出現(xiàn)完全性腸梗阻，可能須行急診手術(shù)解除梗阻的情況后，家屬表示知情理解并且強(qiáng)烈要求行手術(shù)治療，暫擬2019年07月15日行手術(shù)治療。余治療同前，注意術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前予肝素抗凝（7月13日；7月14日）、予白蛋白靜滴以營(yíng)養(yǎng)支持。

手術(shù)方式：

排除手術(shù)相關(guān)禁忌癥，于2019年7月15日行了：腹腔鏡探查+腸粘連松解術(shù)+回腸袢式造口術(shù)。術(shù)后安返病房。術(shù)后病理：“直腸”中分化腺癌。

7月17日搶救記錄：

患者今日上午11時(shí)在低流量吸氧時(shí)出現(xiàn)血氧下降至89%，予翻身拍背排痰后癥狀好轉(zhuǎn)，維持在93%～96%。并16:00再次出現(xiàn)血氧波動(dòng)，血氧在85～90%，予查血?dú)夥治鎏崾荆憾趸挤謮?8.5mmHg、氧分壓62.3mmHg、酸堿度7.422、乳酸2.10mmol/L；B-型腦尿鈉肽241.6pg/mL；血分析：白細(xì)胞總數(shù)15.86E+9/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)88.3%、血紅蛋白量114g/L、血小板總數(shù)212E+9/L；降鈣素原0.31ng/ml；心酶五項(xiàng)、心梗定量二項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常，予改鼻導(dǎo)管為面罩吸氧后血氧上升至96%以上，心率110次/分左右，患者無(wú)訴特殊不適。

17:50患者出現(xiàn)心率增快，在135～150次/分，伴發(fā)熱，體溫為38℃，雙肺呼吸音清，右下肺呼吸音稍粗。高流量面罩吸氧下血氧在96%左右，血壓為120/79mmHg，考慮患者房顫合并心衰可能，不排除感染加重可能，予請(qǐng)心血管科會(huì)診協(xié)助診斷。

心血管會(huì)診：考慮快速性房顫，急性心功能不全待排，考慮心室率增快與感染、發(fā)熱、術(shù)后應(yīng)激相關(guān)，建議靜推西地蘭0.2mg，在CVP指導(dǎo)下適當(dāng)加快補(bǔ)液，動(dòng)態(tài)觀察BNP。遵上述醫(yī)囑執(zhí)行，患者癥狀可好轉(zhuǎn)，心率波動(dòng)在100次/分，血氧96%，體溫37.9℃。

7月18日搶救記錄：

中午12點(diǎn)患者血氧下降至83%，氣促明顯，予改面罩吸氧后波動(dòng)在92%左右。查DIC組合提示：血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)弱陽(yáng)性、血漿凝血酶原時(shí)間14.2秒、活化部分凝血活酶時(shí)間33.9秒、血漿纖維蛋白原4.90g/L、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物57.3μg/ml、血漿D-二聚體20.42mg/L；血?dú)饨M合：氧分壓60.4mmHg、鈉132.3mmol/L、葡萄糖10.2mmol/L、乳酸2.30mmol/L、總血紅蛋白濃度109g/L、氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)88.7%、碳氧血紅蛋白分?jǐn)?shù)1.1%、還原血紅蛋白分?jǐn)?shù)9.9%、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度22.3mmol/L、實(shí)際堿剩余-2.4mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-3.0mmol/L、總二氧化碳22.8mmol/L、氧含量6.1mmol/L、氧飽和度90.0%、生理分流分?jǐn)?shù)40%。

目前考慮急性肺栓塞的可能性大，請(qǐng)呼吸科、ICU急會(huì)診，建議完善肺動(dòng)脈CT與心臟彩超檢查。根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)估患者病情，必要時(shí)轉(zhuǎn)至呼吸科或ICU?？浦委?。

7月18日轉(zhuǎn)科ICU：

于 2019年07月18日16:53 接到影像科肺動(dòng)脈CT危急值報(bào)告：右肺動(dòng)脈栓塞。

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肺動(dòng)脈CT：

右肺及左下肺見(jiàn)散在斑片狀、片狀密度增高影，邊界欠清，以右下肺為明顯，部分可見(jiàn)空氣支氣管征，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化。肺動(dòng)脈CTA示右肺動(dòng)脈主干分叉處、右上、下肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈部分二級(jí)分支腔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)條狀低密度充盈缺損；左肺動(dòng)脈未見(jiàn)栓塞征象。

診斷：1、考慮右肺及左肺散在滲出并部分實(shí)變；2、肺動(dòng)脈CT示右肺動(dòng)脈分叉部、右上、下動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈部分二級(jí)分支多發(fā)肺動(dòng)脈栓塞。

呼吸科主要診療：

治療：皮下注射那屈肝素鈣注射液抗凝，靜滴鹽酸氨溴索注射液化痰，靜滴注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，氯化鉀注射液補(bǔ)鉀，注射用脂溶性維生素(Ⅱ) /注射用水溶性維生素，復(fù)方氨基酸注射液營(yíng)養(yǎng)支持。去甲腎上腺素維持血壓，密切觀察患者血壓情況。

ICU控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至呼吸科，8月1日復(fù)查肺動(dòng)脈CT結(jié)果：1、考慮雙肺散在滲出并部分實(shí)變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)；左肺下葉背段斜裂胸膜下小結(jié)節(jié)，考慮良性結(jié)節(jié)可能，建議隨訪。心臟輕度增大，升主動(dòng)脈輕度瘤樣擴(kuò)張。肝內(nèi)數(shù)個(gè)小囊腫。2、肺動(dòng)脈CTA示右肺動(dòng)脈主干及其分支多發(fā)栓塞較前明顯好轉(zhuǎn)，請(qǐng)結(jié)合臨床。8月1日：復(fù)查雙下肢動(dòng)靜脈彩超未見(jiàn)明顯異常。

患者出院前生命體征穩(wěn)定，未訴特殊不適。

出院診斷：1、右肺肺栓塞 (急性)；2、I型呼吸衰竭；3、腹腔鏡下末端回腸造口術(shù)后；4、慢性阻塞性肺?。?、心律失常（快速性房顫）

該患者的病例討論：

該患者呼吸衰竭、低氧血癥的原因同時(shí)不能排除肺動(dòng)脈栓塞可能，其支持點(diǎn)有：①DDi升高；②胸悶氣促；③氧合低；④近期有手術(shù)史及長(zhǎng)期臥床。

肺栓塞是指栓塞物經(jīng)靜脈嵌塞在肺動(dòng)脈及其分支，阻礙組織血液供應(yīng)所引起的疾患，95%的肺栓塞來(lái)自下肢深靜脈血栓。深靜脈血栓形成的高危因素有獲得性因素如高齡、肥胖、大于4天的長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、心臟疾病、手術(shù)等，或者遺傳性因素如凝血因子V萊頓突變引起的活化蛋白C抵抗，凝血酶原基因缺陷等造成的血液高凝狀態(tài)。

肺栓塞并不直接影響動(dòng)脈血氧分壓，但是肺栓塞附近區(qū)域的水腫和肺不張，可影響彌散功能，減少通氣/血流比值，降低動(dòng)脈血氧分壓。該例患者完善了肺動(dòng)脈CTA后已經(jīng)明確診斷，治療上主要予那屈肝素抗凝。

急性肺栓塞的知識(shí)拓展：

早在19世紀(jì)，德國(guó)醫(yī)生Virchow就提出了“血栓形成三要素”。即血液的流速緩慢，血液的成分改變，以及血管的損傷。

魯?shù)婪颉ぢ返戮S希·卡爾·菲爾紹( Rudolf Ludwig Karl Virchow）

1821年10月13日～1902年9月5日，德國(guó)醫(yī)學(xué)家、人類學(xué)家、公共衛(wèi)生學(xué)家、病理學(xué)家、古生物學(xué)家和政治家。Virchow發(fā)現(xiàn)了肺動(dòng)脈血栓栓塞的形成機(jī)制，因而提出了栓塞這一術(shù)語(yǔ)。他發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈中的血凝塊是由來(lái)自靜脈的血栓發(fā)展而來(lái)，并描述道：“軟化的血栓末端脫落下大小不一的小碎片，被血流帶至遠(yuǎn)端的血管，這引起了常見(jiàn)的病理過(guò)程，我把這一過(guò)程命名為栓塞”。

一、概念：

肺栓塞是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。

★ 肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見(jiàn)的急性肺栓塞類型，由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的急性肺栓塞即PTE。

★深靜脈血栓（DVT）是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。

★靜脈血栓栓塞癥（VTE）由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。

二、流行病學(xué)資料：

急性肺栓塞可沒(méi)有癥狀，經(jīng)偶然發(fā)現(xiàn)確診，部分患者首發(fā)表現(xiàn)為猝死，因而難以獲得準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。

三、易患因素：

VTE的易患因素包括患者自身因素（多為永久性因素）與獲得性因素（多為暫時(shí)性因素）。6周到3個(gè)月內(nèi)的暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素可誘發(fā)VTE。不同的易患因素有著不同的相對(duì)危險(xiǎn)度（oddsratio，OR），常見(jiàn)的易感因素如下：

1、強(qiáng)易患因素（OR>10，S）：包括重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等；中等易患因素（OR 2～9，M）包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成等。

2、弱易患因素（OR<2，W）：包括妊娠、臥床>3d、久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）、老齡、靜脈曲張。

隨著研究深入，不斷發(fā)現(xiàn)新的易患因素，如下：

1、VTE與動(dòng)脈疾病尤其是動(dòng)脈粥樣硬化有著共同的危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖（W）、高脂血癥、高血壓、糖尿病（W）等。

2、3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死或因心力衰竭（S）、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)住院（S）等心內(nèi)科常見(jiàn)臨床情況的患者VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。除了腫瘤本身，化療（M）及應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子（M）等腫瘤相關(guān)治療也增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。

3、感染（尤其是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）是住院期間VTE的常見(jiàn)誘發(fā)因素，一些臨床常規(guī)操作如輸血（M）和腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，W）也增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。

4、B2腎上腺素能受體（ADRB2）、脂蛋白酯酶（LPL）基因多態(tài)性、纖維蛋白原Thr312Ala及G-455A多態(tài)性、亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）C677T及A1298C多態(tài)性都有報(bào)道提示與VTE相關(guān)。

四、病程：

肺栓塞或VTE患者30d全因死亡率為9％～11％，3個(gè)月全因死亡率為8.6％～17％。VTE存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，早期復(fù)發(fā)的累計(jì)比例2周時(shí)為2.0％，3個(gè)月時(shí)為6.4％，6個(gè)月時(shí)為8％。

五、病理生理：

急性肺栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無(wú)任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是急性肺栓塞死亡的主要原因。

急性肺栓塞的病理生理學(xué)改變包括循環(huán)障礙和氣體交換障礙兩個(gè)方面。循環(huán)障礙：與肺血管床的機(jī)械阻塞及肺血管收縮有關(guān)，導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力代償性升高以維持血壓穩(wěn)定；但神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活可誘發(fā)心肌炎性損傷甚至右室心肌梗死，導(dǎo)致休克甚至死亡。氣體交換障礙：主要繼發(fā)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及低心排血量，混合靜脈血氧飽和度下降，另外與肺通氣-灌注不匹配、繼發(fā)性卵圓孔開(kāi)放、肺梗死及基礎(chǔ)心肺疾病等有關(guān)。（來(lái)源：2014 年ESC急性肺栓塞診治指南）

原標(biāo)題：《醫(yī)學(xué)課堂︱手術(shù)后患者出現(xiàn)了肺動(dòng)脈栓塞，我們來(lái)看整個(gè)搶救過(guò)程！》

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