在賀醫(yī)生到來之前，云南省龍昌中心衛(wèi)生院似乎從來沒有這么擁擠過。

2019年夏天，當(dāng)我來到龍昌鎮(zhèn)時(shí)，開設(shè)已有4個(gè)多月的義診早已人盡皆知。每周末，79歲的賀醫(yī)生都會(huì)抽空從昆明趕到龍昌中心衛(wèi)生院，免費(fèi)為當(dāng)?shù)卮迕窨床　?/p>

在每周這位“昆明來的專家”的義診期間，位于一層的中醫(yī)醫(yī)館的走廊總是擠滿了病人。有些病人就住在離衛(wèi)生中心不遠(yuǎn)的街上，有些特意坐車下山看病，更有甚者專程從別的縣趕來。彷佛只有在義診期間，衛(wèi)生院的中醫(yī)醫(yī)館才有了生命力。平常的中醫(yī)醫(yī)館，黑漆漆的走廊總是靜悄悄的，診室外的一排椅子通常只是擺設(shè)，鮮少有人會(huì)坐于其上。

龍昌中心衛(wèi)生院中醫(yī)醫(yī)館的走廊。文中圖片均由作者提供

對(duì)于村民來說，龍昌中心衛(wèi)生院是鎮(zhèn)上最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可是衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備數(shù)量與質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到村民的需求。村民常常要趕往縣城里的大醫(yī)院看病，然而不便的交通與高昂的醫(yī)療費(fèi)用又讓他們望而卻步，許多村民常常因?yàn)榉N種原因最后選擇忍著病痛而不去醫(yī)治。因此，賀醫(yī)生的義診正符合了當(dāng)?shù)卮迕竦男枨螅粌H設(shè)立在鎮(zhèn)中心，還不收取掛號(hào)費(fèi)用，彌補(bǔ)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的不足。

但是，為什么賀醫(yī)生要在這座小鎮(zhèn)開設(shè)義診？為什么當(dāng)?shù)卣鈱①R醫(yī)生的義診設(shè)立于衛(wèi)生院內(nèi)？義診的就診熱潮又是如何形成的？

義診之路

事實(shí)上，賀醫(yī)生這位“昆明來的專家”出生并成長于龍昌。2016年，當(dāng)離鄉(xiāng)多年的他聽說老家人在當(dāng)?shù)亍翱床缓貌　睍r(shí)，他心里很不是滋味。同時(shí)，被當(dāng)?shù)卣读舜罅抠Y金建立的中醫(yī)醫(yī)館并沒有起到它該有的作用——到處張貼的有關(guān)中醫(yī)的字畫與介紹營造了濃厚的中醫(yī)氛圍，卻與現(xiàn)實(shí)中缺少病人的現(xiàn)象形成了鮮明的對(duì)比。賀醫(yī)生打聽到星期天只有兩三個(gè)病人來衛(wèi)生院看中醫(yī)，認(rèn)為“這個(gè)現(xiàn)象不正?！薄Ｍ诵荻嗄甑乃壬艘粋€(gè)想法——來龍昌義診。

衛(wèi)生院外的中醫(yī)文化宣傳畫

然而賀醫(yī)生的一番熱情卻遲遲無法付諸于行動(dòng)。2016年，賀醫(yī)生向衛(wèi)生院提出了自己來義診的意愿，衛(wèi)生院接受了賀醫(yī)生的好意并把他們的想法提交給了縣級(jí)衛(wèi)生局，可是縣領(lǐng)導(dǎo)卻沒有批準(zhǔn)義診這個(gè)想法。

中國農(nóng)村的公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一由縣級(jí)政府進(jìn)行管理，聘請(qǐng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院外的賀醫(yī)生來行醫(yī)必須通過縣級(jí)衛(wèi)生局的允許，但縣級(jí)衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)們對(duì)于賀醫(yī)生義診的想法充滿了顧慮。其一，他們擔(dān)心高齡的賀醫(yī)生無法每周在昆明與龍昌之間來回，尤其他的家人無一居住在龍昌。其次，若義診中產(chǎn)生了什么醫(yī)療糾紛，誰去負(fù)這個(gè)責(zé)任呢？縣衛(wèi)生局的擔(dān)心并不是沒有理由，而賀醫(yī)生則認(rèn)為縣衛(wèi)生局是“多一事不如少一事”。

按理來說，賀醫(yī)生義診的提議也就不了了之了，龍昌中心衛(wèi)生院的羅院長告訴我說：“我也沒想太多，既然上面不同意，我們也就不用（他）了”。

2018年，羅院長意外地接到了縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的一通電話批準(zhǔn)了賀醫(yī)生的義診。而縣領(lǐng)導(dǎo)態(tài)度的突然轉(zhuǎn)變是因?yàn)橘R醫(yī)生向縣衛(wèi)生局寫的一封信，在這封信中，賀醫(yī)生陳述了自己的從醫(yī)經(jīng)歷并再度提出了自己想來義診的意愿。除此之外，當(dāng)時(shí)縣衛(wèi)生局進(jìn)行了一些人事變動(dòng)，最終也促成了賀醫(yī)生義診的實(shí)施。

賀醫(yī)生與龍昌中心衛(wèi)生院簽署了兩年的外聘合同，在衛(wèi)生院的協(xié)助下，他辦理了執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)變更等一系列的手續(xù)。等所有的手續(xù)辦理妥當(dāng)后，賀醫(yī)生最終在2019年春天在龍昌中心衛(wèi)生院的中醫(yī)醫(yī)館開始了義診。

可以看到，義診的開設(shè)是一個(gè)政府與群眾之間長期互動(dòng)的結(jié)果，也是政府與社會(huì)共同參與下的產(chǎn)物。這種體制外的醫(yī)生在公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院問診的形式正符合了歷史社會(huì)學(xué)家黃宗智所提出的“第三領(lǐng)域”（third realm），即存在于國家與社會(huì)之間的空間，由二者共同參與形成。

難以控制的義診

義診的日常就像交響樂一樣分了不同的階段，它們都需要時(shí)間才能達(dá)到高潮。不同的是，作曲家有意地將交響樂分為不同的樂章并控制著它的節(jié)奏，但義診的節(jié)奏顯然不受醫(yī)生控制。

周日清晨八點(diǎn)，整個(gè)衛(wèi)生院靜悄悄的，中醫(yī)醫(yī)館診的走廊也空曠無聲，賀醫(yī)生、另兩名醫(yī)生和我在診室內(nèi)靜靜地等待著病人的到來，但是這份短暫的寧靜很快就被打破。

九點(diǎn)鐘，病人們按著號(hào)來看病，多數(shù)病人的年齡在50歲至80歲之間，在義診期間，很少會(huì)有年輕人的身影出現(xiàn)。賀醫(yī)生主要負(fù)責(zé)把脈，并根據(jù)病人的情況看他們的舌頭以及問一些問題，這些是中醫(yī)診斷患者疾病的基本步驟。遇到一些特別的病例時(shí)，他還會(huì)讓其他兩位年輕中醫(yī)一起參與診斷，這對(duì)于年輕的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，也是難得的學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。

同時(shí)，這兩位醫(yī)生還要登記病人的基本信息，并謄寫下賀醫(yī)生給每個(gè)病人所開的藥方，桌上沒有電腦，所有的記錄都需要醫(yī)生手寫。因?yàn)榱x診的病人數(shù)量特別多，有些病人的記錄還要兩位年輕醫(yī)生在義診結(jié)束后再統(tǒng)一登記。雖然義診還沒開始多久，診室里的情況已經(jīng)十分忙碌，與此同時(shí)，診室外的走廊上病人也開始聚集，他們說話的聲音也遠(yuǎn)遠(yuǎn)地傳進(jìn)了診室。

又過了一個(gè)小時(shí)，來看病的村民們開始失去耐心，診室里到處都是患者，義診達(dá)到了高潮。原來的叫號(hào)方式已經(jīng)起不了作用，患者們逐漸把秩序放在了腦后，他們緊緊圍繞著醫(yī)生，彷佛距離醫(yī)生最近的那個(gè)人就是獲得下一個(gè)看病機(jī)會(huì)的人。在空間并不大的診室里，醫(yī)生和我都被病人們層層包圍了起來，此時(shí)的義診像極了在城市醫(yī)院里看病的樣子。

“十一點(diǎn)鐘”，一個(gè)語音提示從診室里某人的智能手機(jī)中傳來，賀醫(yī)生也注意到了時(shí)間，他對(duì)我說：“已經(jīng)用了太多腦子，十一點(diǎn)鐘就開始忘記一些藥名了”。長時(shí)間的高強(qiáng)度工作使賀醫(yī)生感到疲倦。

然而，這并不是他唯一一次他向我訴說起他的工作強(qiáng)度。義診通常持續(xù)到中午12點(diǎn)，在午餐和短暫的休息后，醫(yī)生從下午兩點(diǎn)工作到五點(diǎn)。賀醫(yī)生總是傾向于在早上看更多的患者，以便在下午騰出時(shí)間給沒有掛到號(hào)的病人看診。衛(wèi)生院每天只給義診50個(gè)號(hào)，但意想不到的病人總是會(huì)出現(xiàn)在義診的中間或快要結(jié)束的時(shí)候。很多病人即使沒有掛上號(hào)，也會(huì)碰碰運(yùn)氣來一趟，找機(jī)會(huì)再讓賀醫(yī)生把一把脈。在我參與的那天義診最后，賀醫(yī)生和另外兩名村醫(yī)大約診療了60位病人。

但是，這只是普通的一天“規(guī)范化”后的義診。為什么說是“規(guī)范化”后呢？與大城市里看門診有些許不同，義診起初對(duì)病人來者不拒，也不需要掛號(hào)來看病。義診開設(shè)的第一天，只有十幾個(gè)病人。等到了第二周，病人人數(shù)就漲到了40人，這個(gè)增長持續(xù)著直到義診變得難以控制。義診從每周一天到每周兩天，在五月和六月，每天義診的病人人數(shù)達(dá)到了80人，有些天甚至達(dá)到了100人。

跟隨賀醫(yī)生義診的年輕村醫(yī)馮醫(yī)生回憶到，有一天他們義診到了晚上七點(diǎn)半，病人都沒有走，一些年紀(jì)大的病人輪到了還得給他看病，醫(yī)生也無法推脫，有時(shí)老醫(yī)生都沒空吃晚飯。

賀醫(yī)生為當(dāng)?shù)卮迕裾淼某Ｒ姴∷幏?p>

因此衛(wèi)生院不得不限制每次義診的病人數(shù)量，他們給義診設(shè)立了提前掛號(hào)和叫號(hào)制度來“規(guī)范化”義診，讓病人提前掛號(hào)并給每個(gè)病人排了看病的順序?！耙?guī)范化”后的義診沒有了原來的瘋狂，但也保持忙碌的狀態(tài)，與之前冷清的中醫(yī)醫(yī)館形成了鮮明的對(duì)比。

衛(wèi)生院的羅院長告訴我，過去幾年的衛(wèi)生院甚至可以說是一個(gè)無病人的狀態(tài)，那衛(wèi)生院的冷清為何偏偏被賀醫(yī)生的義診所打破了呢？簡單的回答莫過于賀醫(yī)生令人信服的醫(yī)術(shù)和義診不收費(fèi)的性質(zhì)，但還有一個(gè)被忽視的原因便來自于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

對(duì)于龍昌村民來說，他們可以去醫(yī)保下的衛(wèi)生院看病享受醫(yī)保卻不相信衛(wèi)生院的醫(yī)療水平；而去縣或市里的醫(yī)院他們必須住院才能使用醫(yī)保報(bào)銷，普通的門診都需要自費(fèi)。政府采取這樣的制度一定程度上起到了分級(jí)診療的作用——“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，而在實(shí)施的具體過程中，村民在有效地取得質(zhì)量更高的醫(yī)療服務(wù)上處于弱勢地位。

對(duì)于大部分時(shí)間在昆明打工的洪阿姨來說，她幾乎很少使用醫(yī)保，直到最近回鄉(xiāng)碰到了賀醫(yī)生的義診。讓我感到驚訝的是，即使洪阿姨很少使用合作醫(yī)療，她還是每年上交醫(yī)保的錢，她說自己也50多歲了，醫(yī)保買了雖然不常用但也是為了以防萬一。義診也提高了村民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的使用率。

人情社會(huì)下的醫(yī)患關(guān)系

在我與病人的交流中，“好醫(yī)生”這個(gè)詞匯反復(fù)被看過義診的村民們所提及，在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的當(dāng)代社會(huì)，賀醫(yī)生的“好醫(yī)生”形象又是怎么一步步在村民心中構(gòu)建起來的呢？

義診在四個(gè)月內(nèi)病人數(shù)量的急劇增加依賴于人們的口耳相傳，這背后也隱藏了龍昌當(dāng)?shù)氐囊粋€(gè)鄉(xiāng)土人情網(wǎng)絡(luò)?；颊咄ㄟ^親戚和朋友認(rèn)識(shí)了賀醫(yī)生，這些親友也許本來就與賀醫(yī)生認(rèn)識(shí)，以前去過義診或就在衛(wèi)生院工作。對(duì)村民來說，沒有什么比他們的親戚朋友所說的更具說服力了，他們知道誰被賀醫(yī)生把過脈，以及誰的什么病被賀醫(yī)生治好了。

在村民中也有一個(gè)病例被廣泛流傳著，一位老人因?yàn)槭斎チx診，原來聽不見任何聲音的他在服用完賀醫(yī)生的藥的兩周后，神奇地又可以聽見聲音了。除此之外，在義診時(shí)中我也觀察到了一個(gè)例子來說明為什么賀醫(yī)生的醫(yī)術(shù)贏得了村民對(duì)他的信任。

一名反關(guān)脈的病人在義診時(shí)找到了賀醫(yī)生，他的脈搏位置與正常人完全不同，我也是第一次知道有這樣的脈位存在。這位病人告訴我們，他曾經(jīng)去看中醫(yī)，但那個(gè)中醫(yī)說摸不到他的脈搏就說他快死了。賀醫(yī)生花了一會(huì)兒最后在他的手腕側(cè)面摸到了他的脈搏，而他告訴我說，目前為止他也只遇到過三起這樣的病例。

然而村民對(duì)“好醫(yī)生”的標(biāo)準(zhǔn)不僅僅只有醫(yī)術(shù)的高低，還有對(duì)醫(yī)德的考量。一個(gè)義診的病人將賀醫(yī)生與一位山上的村醫(yī)進(jìn)行了比較，她告訴我，山上的村醫(yī)以看病為由對(duì)女病人動(dòng)手動(dòng)腳，如果病人長得好看的話，就不收這個(gè)病人的費(fèi)用。這種“好醫(yī)生”與“壞醫(yī)生”的對(duì)比體現(xiàn)了村民對(duì)醫(yī)德的重視，而中國傳統(tǒng)文化中對(duì)醫(yī)生“救死扶傷”和用慈善的方式扶危濟(jì)貧的期待也延續(xù)至今。

但在“好醫(yī)生”這個(gè)光環(huán)的籠罩下，賀醫(yī)生也常常會(huì)被病人的要求所累。由于龍昌當(dāng)?shù)夭槐愕慕煌?，有時(shí)賀醫(yī)生會(huì)為了第二天一早的義診，提早一天從昆明趕到龍昌。而在這些非義診日里，在鎮(zhèn)上閑逛的賀醫(yī)生也常常被認(rèn)出他的村民們拉住看病，有一次他在街上碰到了三個(gè)病人，他不得已只好去衛(wèi)生院給他們把脈。

這種“非正式義診”頻繁地在發(fā)生，甚至有病人在中午敲賀醫(yī)生的家門讓他為其把脈，賀醫(yī)生不得不犧牲自己午睡的時(shí)間來看病。賀醫(yī)生抱怨自己的休息的時(shí)間也被打亂了，“看病是改善他的困難，但這也成為了我的困難”。

多數(shù)情況下，賀醫(yī)生無法拒絕他們的要求。拒絕病人會(huì)傷害他們的感情，延誤他們的病情，甚至?xí)绊懰诖迕裰械男蜗蟆Ｔ谥袊蟛糠轴t(yī)院中，紅包和送禮扭曲了醫(yī)患關(guān)系，但龍昌的患者無法向賀醫(yī)生提供金錢上的禮物。他們把賀醫(yī)生邀請(qǐng)回家，給他倒水讓他留下來吃晚飯。同時(shí)，衛(wèi)生院的羅主任還常常請(qǐng)賀醫(yī)生吃飯，以表示感謝。人情關(guān)系也牽制著賀醫(yī)生，為了避免總是在鎮(zhèn)上碰見熟悉他的人，他往往選擇走后街。

此外，大多數(shù)義診的病人彼此認(rèn)識(shí)——他們可能是親戚或朋友，有些甚至與賀醫(yī)生有遠(yuǎn)親關(guān)系，因此一種與赤腳醫(yī)生所相似的新型醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了。歷史學(xué)家楊念群認(rèn)為，“文革”期間赤腳醫(yī)生的成功是“以鄉(xiāng)土的人情網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)”的，在某種程度上，賀醫(yī)生的義診與赤腳醫(yī)生在中國農(nóng)村的成功都建立在他們有能力培養(yǎng)人情關(guān)系的基礎(chǔ)上。

義診雖然給當(dāng)?shù)夭∪藥砹酥T多好處，但新的問題也在不斷地產(chǎn)生。人手是最大的問題，中醫(yī)醫(yī)館向來只有兩名中醫(yī)負(fù)責(zé)看病、配藥和理療，衛(wèi)生院不得不讓藥劑師來幫助義診的病人配藥。隨著病人的增多，義診開始出現(xiàn)了掛號(hào)難的現(xiàn)象，未來的義診將如何應(yīng)對(duì)這個(gè)難題？衛(wèi)生院只與賀醫(yī)生簽署了兩年的外聘合同，賀醫(yī)生在看病的同時(shí)還在整理龍昌當(dāng)?shù)爻Ｒ姴〉闹兴幏阶?，義診這種醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的模式能否在其它地方復(fù)制，還需打上一個(gè)問號(hào)。

（文中地點(diǎn)與人物均為化名。作者張酈緣系上海紐約大學(xué)社會(huì)科學(xué)專業(yè)本科生。本文改寫自作者參與第十屆青年社會(huì)領(lǐng)袖田野營撰寫的田野報(bào)告。青年社會(huì)領(lǐng)袖田野營由新南社會(huì)發(fā)展中心主辦。）