對于美國的醫(yī)保制度而言, 每天都是一場賭博。買過保險、日子相對富裕的人,因為一次大病而耗光辛苦積攢的退休存款。二十出頭的人, 職業(yè)剛起步, 因為付不出血液檢查或一場小病的費用而拉低了信用評級。截至2014年, 信用報告中52%的未償債務來自醫(yī)療欠費, 每5個美國人中就有1個在信用記錄上有醫(yī)療欠債, 從而影響到他們的抵押貸款或購車?！皧W巴馬醫(yī)改法案”的意義，是想要讓每個美國人都能享受到足夠的醫(yī)療服務，并推動逐利型醫(yī)療體制轉變?yōu)楦玫胤沼诓∪?。不過，“奧巴馬醫(yī)改法案”對美國失控的醫(yī)療支出幾乎無能為力。美國醫(yī)改已成為各屆總統(tǒng)的難題。

為什么，美國一家頂尖教學醫(yī)院收費1000美元的檢查，在新澤西州的一些小型社區(qū)醫(yī)院要花費7000美元，而在德國和日本，卻只需要100美元？在疾病面前，所有人都是醫(yī)療豪奪的潛在受害者。美國將其GDP的近五分之一用于醫(yī)療保健，全年超過3萬億美元，相當于法國的全部經(jīng)濟總量。盡管如此，美國依靠這筆錢所實現(xiàn)的醫(yī)保效果，卻普遍低于任何一個發(fā)達國家，而這些國家的人均花費，只有美國的一半。對于普通的美國人而言，誰沒有為一次血液檢查而收到500美元賬單，為在急診室打了三針而收到5000美元賬單，為一次足部門診小手術而收到50000美元賬單，或者因為心臟病住院治療三天而收到500000美元賬單，發(fā)過懵？錢，都到哪兒去了？

《紐約時報》醫(yī)學記者伊麗莎白·羅森塔爾（Elisabeth Rosenthal）博士采訪了諸多學者、醫(yī)生、病人和商人，寫成了《美國病》一書，直擊美國醫(yī)保體制之痛！身為哈佛醫(yī)學院的內科學醫(yī)學博士，曾經(jīng)擔任急診科醫(yī)生，羅森塔爾還在《紐約時報》做過22年的記者和高級撰稿人，現(xiàn)為專門從事醫(yī)療保健及保健政策獨立報道的“愷撒保健新聞”網(wǎng)站的主編。普利策獎得主、《基因傳》作者悉達多·穆克吉評價：“伊麗莎白·羅森塔爾的這部美國醫(yī)保危機史，理應是我們這一代人的必讀之作。我從來沒有讀過這樣一本書，用如此清晰的方式來診斷美國的醫(yī)保體系，并開出明確的處方。這本書大膽，簡潔，富有想象力，充滿了憤怒和同情。對于理解美國醫(yī)保制度的過去與未來，這本書將成為一個標桿?！?/p>

下面分享一篇書摘，感受下美國看病的昂貴和艱難。

《美國病》
（美）伊麗莎白·羅森塔爾 著 李雪順 譯

維基澤女士的醫(yī)療賬單

摘自《美國病》

（美）伊麗莎白·羅森塔爾 著，李雪順 譯

2015年1月，弗吉尼亞州諾福克市的治安官將一張傳票使勁地貼到萬達·維基澤家的前門上；危機始于十三個月前的圣誕日，她的大腦深處發(fā)生了隨機爆裂。

五十歲的維基澤女士是一名寡婦，身體健康，精力充沛，撫養(yǎng)著兩個十幾歲的孩子，不停地說自己頭痛，并伴隨惡心嘔吐。十幾歲的兒子十分警覺，撥打了急救電話。急救車的醫(yī)護人員說是食物中毒，不愿意拉她。凌晨3點，她開始意識混亂，有氣無力；她的未婚夫把她急送到森塔納諾?？酸t(yī)院，掃描結果顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血。一根血管破裂，血液滲入頭蓋骨和腦組織之間的狹窄腔室。情況危急。

如果不采取急診手術緩解顱內壓力，血液會在封閉空間內不斷積聚，并將腦組織擠壓進頸部的狹小管道?？刂坪粑鸵暳Φ闹匾窠?jīng)會隨之受到擠壓。呼吸放緩，雙眼不能協(xié)同轉動。死亡迫近。她乘坐一輛救護直升機，被緊急送到160英里外的一家大醫(yī)院。

經(jīng)過急診手術，血管得以修復；隨后的幾天，她都處于半昏迷狀態(tài)。不過，她的機能一項項地恢復過來；到1月中旬，她被送回了家；她對自己能活著回家，既感到幸運，又充滿感激。不過，2014年4月，她給奧巴馬總統(tǒng)寫了一封信：“我活了過來，除了背部有些疼痛，每天會有些頭疼，狀況還算不錯。我的孩子、父母和未婚夫都感到十分開心。但是我不開心?！?/p>

維基澤女士回到充滿愛意的家里后不久，開始收到一摞摞賬單：森塔納醫(yī)院收費16000美元（不包括掃描檢查和急診醫(yī)生的費用），救護直升機收費40000美元。1月底，她收到了那家大醫(yī)院的幾個醫(yī)生的賬單，收費24000美元?！安凰闾?，我覺得還行，”維基澤女士回憶說?？墒且粋€月后，她又收到一張賬單，來自同一撥醫(yī)生，收費54000美元，包括240美元的“滯納金”。接著，醫(yī)院的賬單也到了，356884.42美元。

治療蛛網(wǎng)膜下腔出血出院后的幾個月，是最艱難的一段時間。雖然急診手術截去了破潰的血管，但滲漏的血液只能緩慢吸收，因擠壓而受損的神經(jīng)需要數(shù)月才能完全康復。2月前，維基澤女士幾乎記不得什么東西。之后，她在集中精神和遣詞造句上仍有障礙；一年多后，她說話時仍字斟句酌，語速緩慢。

維基澤女士居住在一座軍港小鎮(zhèn)，一直奉公守法，按期支付各種費用，因此她清點了自己的資產(chǎn)。她一直在諾福克市工作的丈夫去世后，社會保險每月發(fā)放2000美元的遺屬撫恤金，一家保險公司往她的退休賬戶里打了10萬美元的死亡撫恤金。因為要撫養(yǎng)兩個孩子，她時常到一家印刷廠和兄弟會旅館做工，但一年的收入從未超過15000美元。這次的醫(yī)療賬單差不多近50萬美元，上述數(shù)字加起來都遠遠不夠?！拔野终f，人家也許根本沒指望你會埋單，”她告訴我，“但人家確實希望我埋單?！?/p>

因為生活條件所迫，維基澤女士沒有購買保險。丈夫去世后，她利用丈夫的醫(yī)療保險延期，繼續(xù)為家人投保，包括兩個到了讀書年齡的孩子（根據(jù)《統(tǒng)一綜合預算協(xié)調法案》的規(guī)定，遭遇解雇或死亡等生活變故時，雇員或其家人可自掏腰包，繼續(xù)享受公司保險）。每個月的花費是400美元；這是一筆不菲的支出，但她通過打零工的方式，湊齊了這筆錢，而零工本身一概沒有保險。

2010年，保險延期到期，她試圖加入商業(yè)保險，結果被幾家公司拒之門外；據(jù)她說，是因為她的保前排除條件：她曾因為輕度抑郁接受過治療（自《平價醫(yī)療法案》實施以來，此舉不再合法）。這讓她成為全州的高風險人群，如果她購買保險，每個月需要支付800美元，可享受5000美元的自付額度和80/20的報銷額度。她無力支付。她辭了工作，以便兩個孩子有享受Medicaid的資格。她決心從退休金賬戶里省出一點錢，作為兩個孩子的大學費用。她堅持健康飲食，并參加體育鍛煉，盡量控制自己的臨界高血壓，因為她根本無力支付醫(yī)療費用。用她自己的話來說，她“一直感覺身體很好，直到腦袋里的一根血管突然爆裂”。

大腦一片混沌，醫(yī)療費高得嚇人，維基澤女士采取的措施有條有理：為顯示誠意，她向醫(yī)院支付了1500美元，向幾位醫(yī)生支付了1000美元，并要求對方提供收費明細。一個月后，也就是3月19日，醫(yī)院終于發(fā)來了收費清單。盡管長達六十多頁，但很多標記并不完善，諸多項目顯得莫名其妙。有一項為期一天的病房收費，金額是4762美元（想必是住在重癥監(jiān)護室的那一天），日期是1月12日；1月15日那天的收費是1509美元。她住院治療的另外十九天，沒有顯示收費金額。1月12日的斷層掃描收費1579美元，但其他的幾項掃描檢查沒有收費記錄。1月12日的兩粒大便軟化劑收費12.18美元，盡管在藥店里用5美元就能買到百顆裝的一大瓶（見規(guī)則9，開具賬單沒有任何標準。任何東西，每樣東西，都可以掙錢、開賬單）。簡單設想一下，當你收到信用卡月度賬單時，上面凌亂地標注著你不定期購買的飲食和衣服清單，同時要求你支付所有項目，其中還包括一些你見都沒有見過的東西。

她還收到了醫(yī)院開出的總額為356884.42美元的詳細清單：病房收費111162美元，藥品收費34755.75美元，實驗室收費19653美元，手術室收費8640美元，麻醉劑收費8325美元，恢復室收費1143美元，醫(yī)療器材收費44524美元，放射服務收費40489美元，等等。這份清單同時指出，醫(yī)院打算按照標準，給她20％的折扣，因為她是沒有購買保險的病人；因此，她看到了“您尚欠”285507.54美元的數(shù)字。清單還指出，醫(yī)院可以提供其他經(jīng)濟救援措施，但前提是她的家庭財產(chǎn)低于3000美元（“如銀行賬戶或退休金賬戶”）；這讓維基澤女士，以及只要有過工作的大多數(shù)美國人都不夠資格?！案兄x你出于醫(yī)療保健的需要選擇我們的醫(yī)院，”通知單中如此寫道，“若仍有醫(yī)療保健的需要，我們愿意再次為你提供服務?！?/p>

不到三個月前，維基澤女士還住在重癥監(jiān)護室里嘮嘮叨叨地說，她要下河去喂馬；由于病危，醫(yī)院讓她父親填了一份委托書，有權作出性命攸關的決定。然而，她被送入急救室時簽寫的表格，被作為她同意付款的證據(jù)。

經(jīng)過在網(wǎng)上搜尋有關急救直升機公司的聊天內容，維基澤女士與急救直升機公司進行了協(xié)商，后者同意收取賬單數(shù)字，即40000美元中的8000美元。從她一輩子的積蓄中劃走10％的金額后，公司接線員要她承諾，不向任何人透露這一折扣信息，仿佛她獲得的是本世紀最劃算的折扣額。

她希望用自己的退休金賬戶支付醫(yī)院的費用，因此她設法去弄清，如果由Medicare付費，將會支付多少金額。2013年，Medicare為蛛網(wǎng)膜下腔出血（編碼是“顱內出血或腦梗死，DRG021，伴隨治療或重大合并癥或并發(fā)癥”）支付的費用為65000至80000美元。如果軍隊有人遭遇同一疾病，為軍隊提供醫(yī)療保險的三軍保險（Tricare）可以報銷72127.19美元（見規(guī)則8，無論手術還是化驗，根本沒有固定的價格。沒有保險的人支付的價格最高）。

（美國有好幾個州以Medicare的報銷額為標準，確定醫(yī)院向未購買保險和低收入病人的收費額度。例如在新澤西州，未購買保險且收入不超過貧困線五倍的病人，收費不能超出Medicare支付額度的115％。在弗吉尼亞州，則沒有這樣的保護性政策。）

當醫(yī)院的收費人員打來電話，堅持要全額收取285507.54美元時，她十分耐心地解釋說：“我沒有這么多錢?！彼岢?，可以從自己的退休金賬戶里支付10萬美元，但遭到了醫(yī)院的拒絕；醫(yī)院提出，可以簽一份每月5000美元的還款計劃，對此，她也無能為力。

她開著車來到醫(yī)院，找到了財務部門?！柏攧罩鞴苷f，我們可以用你的房子作為抵押，”她回憶說。當我讓她確認，醫(yī)院曾經(jīng)威脅要拿走她的房產(chǎn)時，她這樣回答道：“不，我不能說她采取過威脅手段。我只能說，她有過這樣的提議，她覺得這是一種很好的解決方案?！遍_車回家的三個小時內，她做出了決定，把退休金賬戶里的錢全部花光，然后在放棄自己的房子前宣布破產(chǎn)（她和兩個孩子當時住在租來的房子里，而把自己僅有的財產(chǎn)，即一套小房子租了出去）。那真是令人動容的時刻?！皟蓚€孩子真的沮喪極了，因為我告訴他們（我也確實是這個意思）如果我死了，你們就會有錢上大學。情況就會好一點?！?/p>

正如那些在經(jīng)濟危機中關門停業(yè)的掠奪性貸款公司，這家醫(yī)院對維基澤女士步步緊逼，它就是位于夏洛茨維爾的弗吉尼亞大學醫(yī)療保健系統(tǒng)。它是全美國最有聲望的公立大學之一，1819年托馬斯·杰斐遜創(chuàng)辦它的目的，是為公共服務領域培養(yǎng)領袖人才。跟大多數(shù)醫(yī)療保健中心一樣，它以提供“慈善醫(yī)療和社區(qū)福利”作為交換條件，納稅金額少之又少。

跟諸多醫(yī)學中心一樣，弗吉尼亞大學將其部分賬單和債務轉給專業(yè)機構，即從不假惺惺地吹噓慈善使命的第三方承包人，因為后者所獲取的金額，往往是病人所交費用的一定比例。維基澤女士的賬單最終交給位于弗吉尼亞州溫徹斯特市的丹尼爾&海澤爾公司，因為這家公司對討債業(yè)務十分在行。

研究結果顯示，醫(yī)院向未購保險病人和自付費病人收取的費用，往往是醫(yī)療保險覆蓋病人（這部分病人可以議價收費）的兩點五倍以上，是Medicare認可金額的三倍以上。自1980年代以來，差額正在急劇擴大。

維基澤女士在互聯(lián)網(wǎng)上公布自己的困境后，一個來自其他州由計費專家、病人利益維護者和醫(yī)療保健律師組成的夢之隊主動向她提供了免費援助，但是在各個環(huán)節(jié)都遭遇了碰壁。醫(yī)院多次拒絕維基澤女士關于完整收費單據(jù)的審查申請。來自西弗吉尼亞州的計費專家諾拉·約翰遜說，早前發(fā)給維基澤女士的賬單目錄“錯誤百出”。其中有個項目是“非住院手術”，收費82640美元，這明顯是個錯誤，因為當時維基澤女士陷入昏迷，所以才被送到醫(yī)院做了急診手術。另一位計費專家克里斯汀·克拉夫特在查閱了弗吉尼亞大學醫(yī)院必須提交給Medicare的成本報告預算后估計，即便按照醫(yī)學中心的估算，其用于治療維基澤女士的開支也僅有77000美元。

維基澤女士提出，用自己的退休金賬戶向該大學支付費用，這一請求不但遭到拒絕，而且時常招致言辭激烈的羞辱?！澳銈兊奈腥丝赡苡X得，永遠無法付清這筆費用，因為在經(jīng)歷過腦出血之后，她可能沒覺得真的康復了，”作為合伙人的彼得·海澤爾如此寫道，借以諷刺維基澤女士的精神有問題，不太明白自己所處的糟糕境地。他同時指出，人人都知道，本地的法官一向站在醫(yī)院這一方（見規(guī)則7，規(guī)模經(jīng)濟并未帶來價格下降。利用其市場力量，大供應商要的更多）。2016年4月，在接受手術兩年多后，維基澤女士仍然焦急地等待著與弗吉尼亞大學及其律師團隊在法庭上的正面交鋒。

作者伊麗莎白·羅森塔爾（Elisabeth Rosenthal）