原創(chuàng) 粟立紅 醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕與腎病頻道

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、積極治療尿路感染是防止腎功能惡化的一個(gè)重要方面！

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者長(zhǎng)期激素和免疫抑制劑治療，易合并尿路感染。有研究表明，狼瘡性腎炎患者，以復(fù)雜性尿路感染為主(58%)，有癥狀的尿路感染占62%，無(wú)癥狀性尿路感染約占38%[1]。部分患者可表現(xiàn)為尿路刺激癥狀/發(fā)熱/下腹部疼痛，甚至有寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等全身癥狀，體格檢查可有腎區(qū)叩擊痛，輸尿管點(diǎn)壓痛。但部分狼瘡患者由于本身免疫力低下，臨床癥狀表現(xiàn)可不明顯。

另外狼瘡患者亦可出現(xiàn)血常規(guī)和尿常規(guī)異常，合并尿路感染時(shí)不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，容易漏診，從而誘發(fā)或者加重狼瘡性腎病進(jìn)展，影響預(yù)后。

因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、積極治療尿路感染是防止腎功能惡化的一個(gè)重要方面，對(duì)此歸納了一些小知識(shí)點(diǎn)一起學(xué)習(xí)。

狼瘡腎炎，應(yīng)如何診斷？

狼瘡腎炎患者本身疾病活動(dòng)性評(píng)估有助于鑒別診斷，臨床常使用SLEDAI活動(dòng)度評(píng)分。對(duì)于SLE評(píng)分非活動(dòng)性患者，尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)和尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)考慮其他原因引起的可能性大，SLE評(píng)分病情活動(dòng)者鑒別困難時(shí)可進(jìn)行腎穿刺活檢了解腎臟病理改變和病原學(xué)檢查，但SLEDAI評(píng)分多用于評(píng)估整體活動(dòng)度，對(duì)于狼瘡性腎炎活動(dòng)度評(píng)估仍有一定局限性。

隨著近年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，相關(guān)新的指標(biāo)如尿CD4+/CD8+ T細(xì)胞水平；細(xì)胞因子/趨化因子如MCP-1、IL-10、尿液TWEAK、血清TBX21、腎臟/血清IFNG能一定程度反應(yīng)病情活動(dòng)度。但臨床工作中由于醫(yī)療水平限制和患者本人對(duì)有創(chuàng)檢查的抵觸更需要簡(jiǎn)單易獲得的指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)治療。

狼瘡性腎炎患者常規(guī)的尿常規(guī)檢查和尿沉渣鏡檢非常重要。臨床上通常將尿細(xì)菌計(jì)數(shù)、尿亞硝酸鹽、尿中性粒細(xì)胞脂酶作為判斷尿路感染的陽(yáng)性指標(biāo)，為排除其他因素對(duì)單個(gè)指標(biāo)的影響，建議多種指標(biāo)綜合分析。

李佳林[2]等人研究了387例臨床尿液標(biāo)本發(fā)現(xiàn)細(xì)菌計(jì)數(shù)和亞硝酸鹽定性聯(lián)合使用特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別高達(dá)96.89%和93.75%，尿細(xì)菌計(jì)數(shù)和亞硝酸鹽定性和尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合分析時(shí)，與單項(xiàng)分析及兩兩組合相比陰性預(yù)測(cè)值最高，靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別85.48%、91.98%，77.94%和95.03%。

對(duì)于尿常規(guī)和尿沉渣鏡檢可見(jiàn)尿白細(xì)胞、尿亞硝酸鹽定性以及尿細(xì)菌數(shù)陽(yáng)性者，盡管無(wú)臨床尿路感染癥狀，仍需積極完善尿培養(yǎng)和相關(guān)炎性指標(biāo)如降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白（CRP），在狼瘡合并細(xì)菌感染患者中，對(duì)于PCT大于2.13ng/ml者，診斷膿毒血癥敏感性和特異性可達(dá)100%。

在不合并感染的狼瘡患者血清CRP中，中位值為2.6 mg/L，94.6％的患者CRP＜20.0 mg/L，合并感染者中，CRP＞21.3 mg/L對(duì)于判斷感染的特異性可達(dá)95.0％，并且狼瘡疾病活動(dòng)度不同者CRP水平無(wú)顯著差異(P＞0.05)[3]。因此在尿培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前，這些炎性指標(biāo)有助于判斷是否合并細(xì)菌感染。

懷疑尿路感染，該怎么做？

高度懷疑尿路感染者積極完善尿培養(yǎng)，中段尿標(biāo)本培養(yǎng)的病原學(xué)檢查是診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)。

我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和健康委員會(huì)頒布的現(xiàn)行尿路感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）新鮮中段尿沉渣革蘭染色后用油鏡觀(guān)察，細(xì)菌＞1個(gè)/視野；

（2）新鮮中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)≥105 CFU/ml；

（3）膀胱穿刺的尿培養(yǎng)陽(yáng)性。符合上述指標(biāo)之一者，可診斷尿路感染。

對(duì)于無(wú)癥狀性復(fù)雜性尿路感染，需要連續(xù)2次尿培養(yǎng)（至少間隔24小時(shí)）菌落計(jì)數(shù)均≥105 CFU/ml，并且為同一細(xì)菌才能診斷[4]；另外對(duì)于尿培養(yǎng)陰性患者，必要時(shí)需完善尿抗酸染色、尿結(jié)核菌培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)（ PCR）和其他影像學(xué)檢查（泌尿系B超和CT）排除結(jié)核桿菌感染可能。

參考文獻(xiàn)：

1. 謝志華,李開(kāi)龍.112例次狼瘡性腎炎尿路感染臨床分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2009,(第10期).

2. 李佳林,包野春,王會(huì)中.尿常規(guī)亞硝酸鹽、白細(xì)胞酯酶檢測(cè)及細(xì)菌計(jì)數(shù)對(duì)尿路感染的診斷價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2017,(第1期).

3. 張曉慧,張卓莉.C反應(yīng)蛋白與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的相關(guān)性[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2014,(第1期).

4. 中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病與血液凈化專(zhuān)委會(huì).中國(guó)女性尿路感染診療專(zhuān)家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,(第36期).

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕與腎病頻道

本文作者：粟立紅 湘雅常德醫(yī)院

責(zé)任編輯：風(fēng)禾

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原標(biāo)題：《狼瘡性腎炎？還是無(wú)癥狀尿路感染？這些檢查一做便知！》

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