融媒體記者黃玲玲 醫(yī)師報

隨著新型冠狀病毒性肺炎（新冠肺炎）疫情的發(fā)展，提升危重癥患者救治成功率已成為抗疫重點之一。資料顯示，大多數(shù)新冠肺炎死亡病例中曾出現(xiàn)“炎癥風(fēng)暴”類似反應(yīng)，并引發(fā)多器官功能衰竭，最終危及患者生命。我國多名專家呼吁，抗擊疫情，要重視“炎癥風(fēng)暴”！

近日，為提高新冠肺炎危重癥患者的救治水平，由中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會指導(dǎo)，《醫(yī)師報》社主辦，廣東天普藥業(yè)支持的《阻斷炎癥風(fēng)暴 共同戰(zhàn)“疫”》項目啟動。該項目將采訪我國 30 位急診、危重癥醫(yī)學(xué)科領(lǐng)域知名專家，分享疫情下這些偉大醫(yī)者的人文思想、防治新冠肺炎的專業(yè)體會以及抗疫下救治患者的感人故事，為廣大抗疫一線的醫(yī)務(wù)工作者提供臨床經(jīng)驗，助力提高危重癥患者的救治成功率，早日實現(xiàn)抗疫的全面勝利！

本期嘉賓：王勝教授

中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會委員

同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任

“那個小伙子才20多歲?！?p>

提起一位因感染新冠肺炎的年輕患者離世，同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任王勝教授遺憾不已。

這位離世的患者雖然年紀(jì)輕，但體重高達130公斤，是一位典型的肥胖患者。在新冠肺炎患者中，老年人及患有糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、極度肥胖等基礎(chǔ)疾病者感染后容易發(fā)展為重癥。

合并基礎(chǔ)病患者，尤其肥胖患者需特別注意

與正常人相比，肥胖患者的肺容量相對受限、肺功能儲備較低，治療起來更加困難。王勝教授介紹，醫(yī)院曾為這位患者用上了ECMO(體外膜肺氧合)，在第十天時成功脫機，后因病情再次惡化上了第二次ECMO，結(jié)果在呼吸機參數(shù)和ECMO流量調(diào)至最高水平，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，甚至冬眠療法等降低基礎(chǔ)氧耗量才能勉強維持氧的供需平衡。

“為救治這位患者，我們花了非常多的精力，盡了最大的努力，肥胖這個問題真的要得到大家的重視?！彼赋?，這點與SARS、H7N9期間有些相似，肥胖患者及孕婦被感染后都有非常大的風(fēng)險，人的肚子變大后，腹腔壓力升高，肺功能也會受到影響。

接受醫(yī)師報記者采訪時，王勝教授已經(jīng)在上海市公共衛(wèi)生臨床中心呆了近1個月。據(jù)悉，自疫情發(fā)生以來，上海公衛(wèi)中心分別從仁濟、瑞金、市一、市六、市十共五家醫(yī)院抽調(diào)了醫(yī)護人員，基本由該院重癥醫(yī)學(xué)科的主任帶隊，也被人親切地稱為“五大天團”。而王勝教授便是市十的“天團隊長”。

工作中的王勝教授

24小時在醫(yī)院已經(jīng)成為他們的工作常態(tài)，患者的病情千變?nèi)f化，隨時隨地都需要精心救治，很多醫(yī)生經(jīng)常半夜三更還在穿著多層密不通風(fēng)的防護裝備戰(zhàn)斗，脫下防護服時全身都已濕透，其中艱辛，只有經(jīng)歷過的人才懂。另外，因為曾經(jīng)離病毒最近，誰都不知道是否能絕對安全，遠(yuǎn)離家人才能保護家人，個中辛酸，也無法言說。

好在所有人協(xié)力同心、不辭辛苦換來了上海85%的確診病例痊愈出院這一好結(jié)果。上海獲得如此成果的底氣在哪里？或許是因為上海集聚了最優(yōu)秀醫(yī)療人才及力量，數(shù)十臺呼吸機、數(shù)臺ECMO人工肺等醫(yī)療儀器設(shè)備齊“上陣”，多學(xué)科密切協(xié)作實現(xiàn)一人一策的良好治療效果。王勝教授強調(diào)，一定要根據(jù)患者具體情況做好個體化的治療。尤其要防止輕癥患者向重癥發(fā)展，警惕炎癥風(fēng)暴“這場大火”。

炎癥風(fēng)暴猶如一場大火 滅火要“抗炎”

對于新冠肺炎重癥患者而言，炎癥風(fēng)暴的發(fā)生對身體損害巨大。炎癥風(fēng)暴意指某些病毒感染或當(dāng)機體免疫功能異常時，促進炎性細(xì)胞因子持續(xù)大量產(chǎn)生，不斷活化更多的免疫細(xì)胞聚集到炎癥部位，過多的免疫細(xì)胞及多種促炎因子引起組織充血、水腫、發(fā)熱、損傷，還可能引起 “全身炎癥反應(yīng)綜合征”，最終患者因多器官功能衰竭而死亡。

對此，上海新冠肺炎臨床救治專家組的專家們也曾嘗試過免疫吸附等方法去“滅火”。也嘗試過拮抗炎癥介質(zhì)，利用烏司他丁等可抑制炎癥細(xì)胞釋放這些炎癥介質(zhì)的藥物，縮小炎癥風(fēng)暴的影響力。目前，國內(nèi)抗炎藥物不多，烏司他丁是其中一個代表藥物，相對而言，它能保護重癥患者的全身器官，副作用較小，王勝教授介紹?！皩τ谘装Y風(fēng)暴的防治，我們還推薦使用大劑量維生素C和普通肝素抗凝?！贝送?，輕型和普通型患者一旦出現(xiàn)炎癥風(fēng)暴，建議采用間斷短時血液濾過。

等火起時再滅火，始終是件困難的事情，而且還需一個起作用的過程。因此王勝教授強調(diào)，在炎癥風(fēng)暴將起時，一定要將火苗掐滅。加強普通型患者重癥化的早期預(yù)警便顯得尤為重要。他指出，基于目前的臨床研究表明，老年（年齡>65歲），伴有基礎(chǔ)疾病，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<250/μL，血IL-6水平明顯上升，2～3 d肺部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶明顯進展>50%，乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）>2倍正常值上限，血乳酸≥3 mmol/L，代謝性堿中毒等均是重癥化的早期預(yù)警指標(biāo)。

面對新病毒 研究它 破解它

在救治患者的同時，科學(xué)與研究是在對付一項新病毒過程中不可或缺的另一個重要方法。在抗疫期間，王勝教授也帶領(lǐng)團隊不斷地摸索著，他們聯(lián)合上海其他專家，專門就新冠病毒機械通氣患者呼吸機的防護作了改進，將N95口罩經(jīng)裁剪后用于呼吸機上，以免患者呼出的氣體造成氣溶膠傳播，保護了其他患者及醫(yī)務(wù)人員。

針對不少患者癥狀及影像學(xué)都與新冠肺炎非常相似，但核酸檢測一直呈陰性等問題，他們也在思考是否是標(biāo)本采集的原因。后來經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡肺泡灌洗液的陽性檢測率比傳統(tǒng)的鼻咽拭子要高，“除鼻咽拭子外，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者可采集下呼吸道分泌物送病毒核酸檢測?！边@項建議被眾多專家采納。

上海新冠肺炎臨床救治專家組五位核心專家，右一為王勝教授

此外，部分患者使用機械通氣后，又因為使用了大量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥或廣譜抗生素，導(dǎo)致其腸道微生態(tài)受到了影響。“我們也在試用一位教授發(fā)明的微生態(tài)制劑，希望通過它改善患者的腸道菌群失調(diào)等情況，疏通腸道，減少腸源性的感染?！?/p>

王勝教授還觀察到新冠肺炎患者中，尤其是危重癥患者的凝血功能異?，F(xiàn)象很明顯。他們正在嘗試用普通肝素抗凝改善患者預(yù)后。

目前，部分研究成果已出爐。3月1日，由上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組共同撰寫的《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》發(fā)表在了《中華傳染病雜志》上，王勝教授便是專家組成員之一，共識中便有他們的建議。

醫(yī)護人員零感染 上海做到了

雖然有的患者實在無力回天，但更多治療成功的案例仍鼓勵著上?？挂咭痪€的所有人?！坝械幕颊咚蛠頃r病情真的很重，但通過我們的努力，都救活了。”目前，上海公衛(wèi)中心危重病房中的患者平均年齡在70歲以上，60歲以下死亡的很少，王勝教授介紹道。

另據(jù)報道，2月22日，4位重癥新冠肺炎患者治愈出院；2月25日，使用氣管插管和呼吸機長達12天的一位危重癥患者出院。上海首例危重癥患者出院大大提振了一線醫(yī)護人員的信心，這說明通過采取積極措施，重癥、危重癥患者都是有望康復(fù)的。看到很多危重癥患者轉(zhuǎn)為輕癥，不少患者已經(jīng)治愈出院是王勝教授最開心的時刻。

王勝教授接受采訪

對于新冠肺炎患者的救治，上海公衛(wèi)中心不遺余力，對于醫(yī)護的防護，上海公衛(wèi)中心更是竭盡全力。“迄今為止，上海醫(yī)護人員零感染。聽說，全國僅有幾十套正壓式呼吸器，而我們在操作中都可以用到。這樣“高規(guī)格”的配置也讓一線的醫(yī)生心中多了一分安心。此外，所有醫(yī)護人員穿脫防護服時，都有專業(yè)的感控專家在旁邊緊盯，以免出現(xiàn)疏漏，王勝教授介紹道。

個性化的治療方案、一人一策、對癥治療、及時滅火，在救治新冠肺炎患者過程中，上海經(jīng)驗或許能為大家?guī)硪恍┧伎肌?/p>

這是個危險的病毒，但遇見了一群不怕危險的人，誰會最終勝利呢？

相信會是我們。

作者《醫(yī)師報》融媒體記者 黃玲玲

編輯/排版：黃玲玲

審核：許奉彥

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原標(biāo)題：《阻斷炎癥風(fēng)暴 共同戰(zhàn)“疫”⑨｜王勝：個體化治療、全方位照護，新冠肺炎重癥患者治療的上海經(jīng)驗！》

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