當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月20日，國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀·胃腸肝病學(xué)》（The Lancet Gastroenterology & Hepatology）在線(xiàn)發(fā)布了一篇通訊文章（Correspondence），探討了新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）與病人肝損傷之間的聯(lián)系。作者們表示，COVID-19誘導(dǎo)的肝損傷與病毒帶來(lái)的先天免疫功能障礙密切相關(guān)，這可能會(huì)帶來(lái)臨床治療上的干擾，迫切需要更加深入的相關(guān)研究。

該文章題為“COVID-19 and the liver: little cause for concern”，文章作者均來(lái)自英國(guó)大學(xué)醫(yī)院國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)基金會(huì)信托基金肝臟重癥監(jiān)護(hù)室，分別是伯明翰大學(xué)伯明翰肝衰竭研究組的Mansoor N Bangash、伯明翰急救研究小組的Jaimin Patel以及Dhruv Parekh。

迄今為止，對(duì)COVID-19的研究表明，重癥患者中氨基轉(zhuǎn)移酶（aminotransferases）和膽紅素（bilirubin）升高的發(fā)生率至少是其他人的兩倍。盡管臨床上顯著的肝功能異常還無(wú)法被研究人員量化，但這項(xiàng)研究和其他研究已經(jīng)使一些科學(xué)家建議，這一現(xiàn)象可能會(huì)帶來(lái)臨床治療上的挑戰(zhàn)。

作者們統(tǒng)計(jì)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重COVID-19患者比較容易出現(xiàn)異常的轉(zhuǎn)氨酶水平，但是實(shí)際上，即使選擇了病情最嚴(yán)重患者的數(shù)據(jù)，臨床上明顯的肝損傷也不太常見(jiàn)。此外，根據(jù)已發(fā)表的文獻(xiàn)，在COVID-19患者中氨基轉(zhuǎn)移酶水平的分布不支持缺氧性肝炎是一種普遍病癥。

盡管在治療過(guò)程中，高水平的呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP，即人為地在呼吸周期中的呼氣末，在氣道內(nèi)及肺泡內(nèi)施加一個(gè)高于大氣壓的壓力，可以防止肺泡陷閉的發(fā)生）會(huì)由于增加右心房壓力和阻礙靜脈回流而導(dǎo)致肝淤血，但數(shù)據(jù)表明，許多住院的COVID-19患者在沒(méi)有機(jī)械通氣的情況下肝血檢查異常。

藥物誘發(fā)的肝損傷可能是患者開(kāi)始治療后肝血異常的可能原因，這一點(diǎn)臨床醫(yī)師應(yīng)予以考慮，但對(duì)許多COVID-19患者來(lái)說(shuō)，他們?cè)诖罅渴褂盟幬锴暗幕€(xiàn)期（指臨床研究中，患者已經(jīng)過(guò)篩選加入研究但還未開(kāi)始用藥治療的這一段時(shí)間）就存在著輕度的肝測(cè)試異常。

此前的幾項(xiàng)研究已經(jīng)報(bào)告了肌酸酐激酶和乳酸脫氫酶或肌紅蛋白的水平升高與COVID-19嚴(yán)重程度有關(guān)。

此前2月20日，《中華肝病雜志》就刊發(fā)了通訊作者為華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科楊玲的論文：《新型冠狀病毒肺炎相關(guān)肝損傷：病因分析及治療策略》。

論文分析，導(dǎo)致新冠肺炎肝損傷的主要有四大原因，分別是免疫損傷、藥物因素、全身炎癥、缺血缺氧再灌注損傷。

事實(shí)上，頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》于北京時(shí)間1月30日發(fā)表的99例新冠肺炎病例研究中便已關(guān)注到患者肝損傷問(wèn)題。論文提到，新冠肺炎患者以肝損傷為首發(fā)表現(xiàn)非常少見(jiàn)，而繼發(fā)性肝損傷更多見(jiàn)。

通訊文章中，作者們同樣指出，病人的氨基轉(zhuǎn)移酶升高不一定僅僅是由肝臟引起的，COVID-19感染可能誘發(fā)病人患上與嚴(yán)重流感感染相似的肌炎。

作者們認(rèn)為，COVID-19患者的肝損傷之所以可能不是由于病毒性肝炎直接造成的原因在于：

首先，患者的肝功能異常明顯是輕度的。

其次，當(dāng)對(duì)癥狀處于不同階段的患者進(jìn)行肝功能檢查時(shí)，沒(méi)有證據(jù)表明隨著時(shí)間的推移，患者會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的肝功能紊亂。來(lái)自COVID-19患者的唯一的肝活檢驗(yàn)尸報(bào)告顯示，患者肝部?jī)H有小泡性脂肪變性癥狀，而這是膿毒癥的常見(jiàn)表現(xiàn)。

最重要的是，其他呼吸道病毒產(chǎn)生類(lèi)似的肝功能生物標(biāo)志物升高，這被認(rèn)為與涉及肝內(nèi)細(xì)胞毒性T細(xì)胞和庫(kù)普弗細(xì)胞（Kupffer cells，位于肝竇內(nèi)表面的吞噬細(xì)胞）的免疫相互作用引起的肝損傷有關(guān)。

這種現(xiàn)象隨著呼吸道病毒性疾病的變化而變化，同時(shí)與肝臟病毒復(fù)制無(wú)關(guān)，這可能解釋了為什么在此前的分析中42例慢性肝病COVID-19患者沒(méi)有呈現(xiàn)出較差的臨床結(jié)局。

嚴(yán)重COVID-19患者的肝功能不全伴有更多的凝血和溶血纖維途徑活化出現(xiàn)，同時(shí)血小板計(jì)數(shù)較低，嗜中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)和嗜中性白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比會(huì)有所上升，鐵蛋白水平升高。

作者們表示，盡管這些標(biāo)志物被視為炎癥的非特異性標(biāo)志物，但它們能夠代表疾病的嚴(yán)重程度，且與先天免疫調(diào)節(jié)的功能失敗相吻合。

這種不平衡的免疫力有利于NETosis（中性粒細(xì)胞胞外捕網(wǎng)過(guò)程，是指中性粒細(xì)胞一種不同于凋亡和壞死的新型死亡方式，是以核內(nèi)或線(xiàn)粒體內(nèi)DNA為骨架，負(fù)載抗微生物肽及水解酶組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，包裹及殺傷外來(lái)入侵的病原體，但中性粒細(xì)胞會(huì)釋放細(xì)胞核內(nèi)DNA后死亡）的發(fā)生，容易激活凝血，并且還可能在導(dǎo)致巨噬細(xì)胞激活后，改變?nèi)龛F代謝。

值得注意的是，這種免疫平衡的改變會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而更多地發(fā)生，因此，預(yù)計(jì)老年患者的情況會(huì)變得更糟，他們對(duì)凝血和溶血纖維途徑的依賴(lài)性更大。

作者們提示，對(duì)于慢性肝病和肝硬化患者，臨床醫(yī)生不能低估他們患COVID-19之后的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榕c其他重癥患者相比，這些患者的免疫功能差，患急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）會(huì)導(dǎo)致的結(jié)局更差。

同時(shí)，作者們認(rèn)為病毒誘導(dǎo)的細(xì)胞毒性T細(xì)胞對(duì)肝臟的附加損害以及先天免疫反應(yīng)失調(diào)是肝臟標(biāo)志物異常與COVID-19疾病嚴(yán)重程度之間關(guān)聯(lián)的更可能的解釋。

在文章最后，作者們表示，COVID-19誘導(dǎo)的肝損傷在多數(shù)情況下將給醫(yī)生帶來(lái)臨床上的干擾。作者們主張臨床醫(yī)生和科學(xué)界將注意力集中在病毒控制和調(diào)節(jié)COVID-19帶來(lái)的先天免疫功能障礙上。