原創(chuàng) 武玉軍 章悅 常笑健康

有人說，神經(jīng)內(nèi)科，是最容易收到疑難雜病和奇葩病人的科室。于我而言，科室所遇之人、之事往往不僅如此，這里也是最容易看清，疾病的本源的地方?！缎≈襻t(yī)記》，聚焦神經(jīng)內(nèi)科眾多病例，從病例透析事件，追溯病因，探索病例背后的故事。一起走進(jìn)今天的故事——“腦干（腦橋區(qū)）出血”。

一如往常，尹阿姨在院子里干家務(wù)活。

洗衣服、擰干衣服、晾衣服……

從早上一直忙到中午，心里正在想著中午要做什么吃，兒子、兒媳不回來，自己一個(gè)人可以簡單點(diǎn)……

忙著忙著突然感覺自己的脖子一下子繃住了，劇痛、動(dòng)也動(dòng)不了。

尹阿姨詫異的很，脖子怎么感覺被人打了一棍子？

她趕緊坐到旁邊的凳子上，用手揉啊揉。心里嘀咕著，到底發(fā)生了什么？疼痛和繃緊的感覺越發(fā)劇烈，而且一直不見緩解，可怎么辦呢？

咦，手怎么麻了？哎呀，才一會(huì)的功夫又出現(xiàn)了頭暈感覺，還有點(diǎn)惡心。想說話，舌頭變得好笨，不聽使喚。看東西也變成了兩個(gè)影子，模模糊糊的，想著起身走走路，卻怎么走也走不穩(wěn)。

尹阿姨怕極了，大喘著氣。

思維極速飛轉(zhuǎn)著，以前自己從來沒有過這種情況，尹阿姨有種不詳?shù)念A(yù)感。

哎呀，不行不行，肯定是生了什么病！

她趕緊扶著墻，跌跌撞撞的進(jìn)了屋，找到了放到桌子上的手機(jī)，用了很大的力氣才撥通了兒子的電話。

正在工作的兒子，聽著電話那邊，口齒不清、有氣無力、大著舌頭說話的媽媽，知道肯定出了事。

匆忙趕到家里。

見自己的媽媽癱軟在床邊，兒子也怕了。

趕緊打了急救120，送到離家最近醫(yī)院的急診科。

醫(yī)院里，急診醫(yī)生對尹阿姨進(jìn)行了相關(guān)查體，雙眼內(nèi)收位（斗雞眼），頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢肌力3級，伴有感覺異常，血壓更是上升至270/140mmHg。

“應(yīng)該是腦干的問題，怕是出血了”，急診醫(yī)生快速做著判斷。

果然，頭顱CT檢查明確了這一診斷：腦干（腦橋區(qū)）出血。

腦干出血嚴(yán)重性

從以上動(dòng)圖可見到，腦干是除了大腦，小腦以及間腦以外的區(qū)域。

腦干主要是由中腦、腦橋、延髓三部分組成，被醫(yī)生稱為“生命禁區(qū)”，有著密集排列著顱神經(jīng)的核團(tuán)，及肢體與大腦聯(lián)系的上下傳導(dǎo)束，另外腦干中還有維持我們清醒的腦干上行激活系統(tǒng)和心血管和呼吸的控制中樞。

主要是負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)比較復(fù)雜的反射活動(dòng)，包括心跳、呼吸、消化、體溫、覺醒等重要的生理機(jī)能，從而維持人類個(gè)體生命。

腦干的功能總結(jié)如下：

心血管中樞和呼吸中樞；

維持我們覺醒的腦干上行激活系統(tǒng)；

大腦與脊髓聯(lián)絡(luò)的必經(jīng)之路，包括四肢的感覺與運(yùn)動(dòng)等；

腦干有多個(gè)顱神經(jīng)核團(tuán)，用以維持顱面部神經(jīng)活動(dòng)。

詳談“腦干出血”

腦干出血，約占腦出血病例的5.0%～13.4%，發(fā)病率不算高，但該病起病急，病情兇險(xiǎn)。

腦干出血多發(fā)于腦橋，常因穿通動(dòng)脈破裂所致。

有報(bào)道腦干出血死亡率高達(dá)79%，出血量大于5ml者死亡率高達(dá)95%，出血量>10ml死亡率幾乎達(dá)100%。

由于腦干的解剖和功能都很特殊，屬于神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥，輕則肢體癱瘓，重則出現(xiàn)昏迷危及患者的生命，是所有腦卒中病死率最高，預(yù)后最差的疾病。

存活的病人大部分遺留有殘疾，生存質(zhì)量較差。

所以，在臨床中，有“腦干出血，非死即殘”一說。

1、臨床癥狀

多數(shù)病人在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)昏迷，血壓相對較高，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸障礙和循環(huán)系統(tǒng)障礙，伴構(gòu)音障礙及嗆咳，交叉性肢體癱瘓或四肢癱，眼球出現(xiàn)震顫，瞳孔會(huì)改變、有共濟(jì)失調(diào)，及大小便障礙等。

2、出血的主要原因

原發(fā)性腦干出血多由高血壓性動(dòng)脈粥樣硬化引起。

此外，動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致的腦干出血更占一席之地。

3、腦干出血的診斷

顱腦CT掃描為腦干診斷的首選?？芍苯佑^察到血腫的部位和量，而且對預(yù)后也能做出較正確的評估。

MRI多參數(shù)和高分辨率，對后續(xù)病因的診斷有著不可忽視的價(jià)值。

4、腦干出血的治療

腦干出血在急診的治療要爭分奪秒的控制血壓。迅速及時(shí)的把血壓降低到160/90mmHg以下，能有效的預(yù)防再出血，也就能避免病情的進(jìn)一步發(fā)展。

其他還包括能量補(bǔ)充和呼吸道管理。

需要對患者的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，包括肺部感染、消化道出血、中樞性高熱及栓塞性疾病等。

（1）腦干出血量小于2mL時(shí)，患者臨床癥狀較輕，主要采用內(nèi)科保守治療的方法，且治療效果滿意。

（2）腦干出血量達(dá)5～10mL時(shí)，需要結(jié)合患者的臨床體征采用立體定向穿刺或腦室鉆孔引流術(shù)，引流腦干血腫，降低顱內(nèi)壓。

（3）而當(dāng)腦干出血量大于10mL，多采用開顱手術(shù)，患者的預(yù)后也往往較差。

5、腦干出血的預(yù)后

腦干出血活下來的患者治療后往往還會(huì)留下不同程度的后遺癥。

其后遺癥的程度和血腫量、血腫位置、意識狀態(tài)、處理時(shí)機(jī)和方案的選擇、并發(fā)癥的防治有著密切的相關(guān)。

（1）血腫量：出血量越大的病人預(yù)后效果會(huì)越差，一般以3ml為界，其以下癥狀相對較輕，預(yù)后較好，3ml以上往往會(huì)有并發(fā)癥。

（2） 血腫位置：延髓出血預(yù)后最差。

（3） 患者狀態(tài)：年齡越大的患者預(yù)后會(huì)越差。高血壓病史越長，血壓越高，預(yù)后效果也就越差?；杳缘臅r(shí)間越長，預(yù)后越差。

（4）干預(yù)措施：治療方案有內(nèi)科治療。外殼額包括顯微開顱手術(shù)、立體定向術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)等，不同的治療方法有不同的結(jié)預(yù)后。

寫在最后

尹阿姨還算幸運(yùn)，出血的部位在腦干的橋腦區(qū)。癥狀雖然很重，但并沒有影響到呼吸、循環(huán)等重要系統(tǒng)。

在轉(zhuǎn)到我院積極治療兩周后，復(fù)查頭顱CT，血腫逐漸吸收。復(fù)視、肢體無力、麻木和后枕部疼痛感明顯改善。

有次去查房，尹阿姨說“我這后腦勺被棍子打的感覺終于消失了”。

我鄭重告誡她，不能好了傷疤忘了痛，好好控制血壓才是關(guān)鍵，祝愿她早日康復(fù)出院。

本文圖片來源網(wǎng)絡(luò)

作者介紹

武玉軍 主治醫(yī)師

解放軍第905醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科

章悅 主治醫(yī)師

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

簡介：章悅，男，1981.07出生，1999年考入復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）七年制，2006年神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士畢業(yè)進(jìn)入復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作，2011年晉升為主治醫(yī)師，2014年復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)博士畢業(yè)。

專業(yè)方向：癲癇，神經(jīng)遺傳病及神經(jīng)內(nèi)科各類疑難雜癥。目前為華山醫(yī)院神經(jīng)科主治醫(yī)師。

原標(biāo)題：《做著家務(wù)，尹阿姨的脖子怎么被打了一棍子？》

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