原創(chuàng) 彩虹貓66 付虹大夫

作者：付虹

生殖內(nèi)分泌門診，27歲的玉鍍（化名）告訴我，她最近1年月經(jīng)紊亂了，30-90天來(lái)一次月經(jīng)，經(jīng)量少，無(wú)痛經(jīng)。已婚的她目前采取避孕套避孕。既往體健。

我給她查體，她的身高：1.62米，體重：60千克，體重指數(shù):22.86（正常）。她無(wú)多毛和痤瘡，余查體未見(jiàn)異常。

“付醫(yī)生，我才27歲，月經(jīng)就亂了，我還能要孩子嗎？有點(diǎn)擔(dān)心?！庇皴冋f(shuō)道。

“您目前在避孕，不能診斷‘不孕癥’，我們先看看結(jié)果再說(shuō)好嗎？”我解釋道。

玉鍍把既往查的化驗(yàn)檢查結(jié)果放在我的面前，（2020年5月19日）盆腔B超回報(bào)：子宮前位，大小4.7×4.2×2.9cm，內(nèi)膜厚約0.5cm，回聲均勻，子宮肌層回聲均勻，子宮輪廓規(guī)則。右側(cè)卵巢大小約1.8×3.6cm，左側(cè)卵巢大小2.8×2.1cm，雙側(cè)卵巢可見(jiàn)十余個(gè)無(wú)回聲，右側(cè)較大者直徑約0.9cm，左側(cè)較大者直徑約0.5cm，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯腫物，盆腔未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)。

2018年6月6日：性激素結(jié)果：雌二醇（E2）：97.9pg/mL，促卵泡激素（FSH）：4.83IU/L，促黃體生成素：3.41IU/L，催乳素（PRL）：25.4ng/L，孕酮（PRG）：8.19ng/mL，睪酮（TT）：＜0.20ng/mL。

2020年5月9日（經(jīng)期第2天）：性激素結(jié)果：雌二醇（E2）：35.2pg/mL，促卵泡激素（FSH）：7.4IU/L，促黃體生成素：3.74IU/L。INS（空腹胰島素濃度）：8.2uIU/mL，空腹血糖：4.95mmol/L。甲功正常。

關(guān)注公眾號(hào)“付虹大夫”的女生們應(yīng)該知道，我們常說(shuō)的卵巢功能，其實(shí)是指卵巢儲(chǔ)備功能，是決定著女生生育成功與否的關(guān)鍵因素。月經(jīng)女生見(jiàn)血第2~4天的激素可以反映卵巢的儲(chǔ)備功能，排卵前的激素水平反映卵子的質(zhì)量；排卵后的激素反映黃體的情況。

經(jīng)期2~4天抽血查的性激素，這屬于早卵泡期，其中FSH在卵泡早期處于低水平，具體正常數(shù)值FSH＜10IU/L。

1. FSH水平＜10IU/L為正常，為卵巢正常反應(yīng)；FSH＞10～15IU/L，預(yù)示卵巢低反應(yīng)；FSH＞20IU/L，為卵巢早衰隱匿期，預(yù)示著1年后可能閉經(jīng)，而且自然受孕的機(jī)會(huì)<2%-5%。醫(yī)生會(huì)建議這種女生積極助孕。如果年齡＜40歲且FSH連續(xù)兩次＞40U/L，是卵巢早衰。

2.FSH/LH（黃體生成素）比值為1~2。如果FSH＞10 IU/L，或者FSH/LH（黃體生成素）＞3，提示卵巢功能下降，F(xiàn)SH/LH＜1，有可能排卵不規(guī)律。

3.E2（雌二醇）為20~50pg/Ml。基礎(chǔ)E2水平升高早于基礎(chǔ)FSH水平的升高，E2＞80pg/ml，提示卵巢反應(yīng)性降低，功能下降，隨著年齡及卵巢功能衰竭，就會(huì)出現(xiàn)高FSH、LH，低E2的狀態(tài)。

4.泌乳素（PRL）低于25ng/mL，最好低于20ng/mL。孕酮（P）＜1ng/mL。睪酮（T）＜0.75ng/Ml(或參考值的正常值高線，每個(gè)醫(yī)院不一樣)。

兩次PRL＞25ng/mL，提示高泌乳素血癥。玉鍍PRL第一次PRL＞25 ng/mL，第二次沒(méi)有復(fù)查PRL，需要復(fù)查一下，如果再次復(fù)查＜25 ng/mL，屬于正常。

關(guān)于“嬌氣”的泌乳素，付虹醫(yī)生不得不說(shuō)的話，很多生理因素會(huì)影響血清泌乳素（PRL）水平。精神因素、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、睡眠、性交、乳頭刺激、應(yīng)激（外傷，手術(shù)），低血糖等均可引起PRL暫時(shí)性升高，此外妊娠期及哺乳期PRL也會(huì)升高。

因此，女生抽血化驗(yàn)PRL應(yīng)避開(kāi)上述生理因素，早晨進(jìn)食碳水化合物，來(lái)醫(yī)院靜坐40-60min，避免入睡，11點(diǎn)前后采血最佳。

如何診斷高泌乳素血癥(HPRL)？

非妊娠期女生血清PRL正常值≤1.14nmol/L（25ug/L，1ug/L x 21.2＝1mIU/L），PRL水平顯著高于正常者一次檢查即可確診。

當(dāng)PRL測(cè)定結(jié)果在正常上限3倍以下時(shí)呢？那女生需要至少檢測(cè)2次才可以確診。

當(dāng)PRL≥4.55nmol/L（100ug/L）時(shí)呢？女生必須行腦磁共振（MRI）檢查，以確定是否存在垂體腺瘤。

5.睪酮（T）＞正常值高線，提示高雄激素血癥；T接近正常值低限，提示卵巢功能下降。

我們可以看到玉鍍第一次性激素化驗(yàn)雌二醇（E2）：97.9pg/mL，而上文我們剛講過(guò)E2＞80pg/ml，提示卵巢反應(yīng)性降低，功能下降。

但是第一次化驗(yàn)結(jié)果我們不知道是在玉鍍?cè)陆?jīng)周期的哪個(gè)時(shí)間段抽血的，結(jié)合孕酮（PRG）：8.19ng/mL，我們可以判斷此時(shí)的玉鍍是有排卵的，那么因?yàn)榕怕褧?huì)影響其他性激素的水平，有排卵的時(shí)候我們也可以判斷這不是玉鍍的早卵泡期，所以不能僅僅依靠雌二醇的身高判斷卵巢功能好或者不好，因?yàn)榇萍に卦谝粋€(gè)月經(jīng)周期中是動(dòng)態(tài)變化的，在早卵泡期它是低的，高了就不正常了，在排卵前和排卵后，雌激素還會(huì)經(jīng)歷兩次高峰。

再看第二次性激素的數(shù)值，這是玉鍍經(jīng)期第二天的抽血，也就是早卵泡期，雌二醇（E2）：35.2pg/mL，促卵泡激素（FSH）：7.4IU/L，促黃體生成素：3.74IU/L。這時(shí)的數(shù)值就是正常的，反映玉鍍的卵巢儲(chǔ)備功能是正常的。

玉鍍的盆腔超聲提示：雙側(cè)卵巢可見(jiàn)十余個(gè)無(wú)回聲，右側(cè)較大者直徑約0.9cm，左側(cè)較大者直徑約0.5cm，她診斷“多囊卵巢綜合征”嗎？

我們先了解一下多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ The Endocrine Society）2013 年 PCOS 的診療指南，即符合以下 3 條中的 2 條，并排除其他疾病導(dǎo)致的類似臨床表現(xiàn)，即可診斷 PCOS：（1）雄激素過(guò)多的臨床和（或）生化表現(xiàn)，如多毛，痤瘡，雄激素性脫發(fā)，血清總睪酮或游離睪酮升高；（2）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；（3）卵巢多囊樣改變，即單側(cè)卵巢體積增大超過(guò) 10ml（排除囊腫及優(yōu)勢(shì)卵泡）或單側(cè)卵巢內(nèi)有超過(guò) 12 個(gè)的直徑 2~9mm 卵泡。

我國(guó)的 PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)中，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必需條件。另外，再符合下列 2 項(xiàng)中的一項(xiàng)，并排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病后，可診斷為 PCOS：（1）高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；（2）超聲表現(xiàn)為多囊卵巢。

我們可以看到，玉鍍雖然存在月經(jīng)稀發(fā)，但是沒(méi)有雄激素過(guò)多的臨床和（或）生化表現(xiàn)， 目前她的B超雙側(cè)卵巢可見(jiàn)十余個(gè)無(wú)回聲，右側(cè)較大者直徑約0.9cm，左側(cè)較大者直徑約0.5cm，而多囊卵巢綜合征的B超要求是卵巢內(nèi)有超過(guò) 12 個(gè)的直徑 2~9mm 卵泡。所以診斷多囊卵巢綜合征還不夠標(biāo)準(zhǔn)。

但是玉鍍的月經(jīng)周期紊亂，1~3個(gè)月來(lái)潮一次，屬于月經(jīng)稀發(fā)（月經(jīng)周期≥35天）的情況，月經(jīng)長(zhǎng)期不來(lái)多伴隨著不排卵或者稀發(fā)排卵，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期在雌激素的“滋潤(rùn)”下難免“草長(zhǎng)鶯飛”，繼而容易發(fā)生子宮內(nèi)膜病變比如增生、非典型增生等。

所以我們還是需要給玉鍍開(kāi)藥調(diào)理月經(jīng)，藥物就可以選擇經(jīng)期第3天口服復(fù)方避孕藥比如優(yōu)思明，每天一次，每次1片，連服21天。

如果玉鍍目前有要寶寶打算，可以口服優(yōu)思明一個(gè)月，下次再來(lái)月經(jīng)2~4天再次抽血化驗(yàn)性激素和經(jīng)陰道B超檢查AFC（竇卵泡數(shù)），決定下一步備孕方案。如果近期依然沒(méi)有要寶寶打算，那么優(yōu)思明可以繼續(xù)口服1~2個(gè)療程調(diào)理月經(jīng)，然后停藥觀察月經(jīng)的周期等指標(biāo)是否恢復(fù)正常。

同時(shí)玉鍍的INS（空腹胰島素濃度）：8.2uIU/mL，空腹血糖：4.95mmol/L，存在胰島素抵抗的情況，胰島素抵抗和月經(jīng)以及要寶寶有啥關(guān)系？

胰島素抵抗是一個(gè)“隱形殺手”，是高血壓、高血脂、高血糖、肥胖、脂肪肝、心腦血管疾病、甚至是癌癥等疾病發(fā)生發(fā)展的共同土壤。

如果放任胰島素抵抗不管，下一步就會(huì)發(fā)展為2型糖尿病、高血壓。

胰島素抵抗與肥胖是一對(duì)“好姐妹”，肥胖的人體內(nèi)血脂水平偏高，這會(huì)促進(jìn)胰島素抵抗，而胰島素抵抗反過(guò)來(lái)又會(huì)加重代謝障礙，這就形成了一個(gè)惡性循環(huán)，所以減輕體重是重要任務(wù)。

胰島素抵抗與女生不孕不育有著密切關(guān)系：胰島素抵抗可以導(dǎo)致排卵障礙，使女性難以受孕，一旦懷孕，又易發(fā)生早期流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓綜合征等異常。

所以對(duì)于有生育要求的月經(jīng)不調(diào)或者不孕癥的女生，醫(yī)生會(huì)化驗(yàn)INS（空腹胰島素濃度）、空腹血糖等指標(biāo)，判斷是否存在胰島素抵抗。

1.生活改變方式是胰島素抵抗的最佳治療方案。正確合理飲食格外重要。控制每日總熱量，保持三餐合理配比，少鹽、少糖、低脂飲食，以蔬菜、水果、全谷物等食物為主。

2.運(yùn)動(dòng)不能少。運(yùn)動(dòng)可以幫助你的細(xì)胞更好地利用胰島素，特別是肌肉細(xì)胞。

3．不胖不瘦剛剛好。肥胖是產(chǎn)生胰島素抵抗的最重要原因，減肥就可以減少胰島素需求，同時(shí)增加胰島素敏感性。

4.必要時(shí)藥物治療：二甲雙胍等藥物有很好的改善胰島素敏感性的作用。

聽(tīng)了我的解釋，玉鍍同意先吃一個(gè)月的復(fù)方口服避孕藥調(diào)經(jīng)，至于何時(shí)要寶寶，她打算回家和老公商量一次再做決定。如果口服1個(gè)月后還沒(méi)有要寶寶打算，她也同意繼續(xù)口服兩個(gè)周期的藥物繼續(xù)調(diào)經(jīng)。

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