原創(chuàng) Moon、火鍋 醫(yī)學界婦產(chǎn)科頻道

ACOG指南認為甲功篩查不是所有準媽媽的必選項？

甲狀腺是我們?nèi)梭w內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，尤其對孕婦來說，甲狀腺功能的正常與否不僅關系到自身的健康，還關系到胎兒的發(fā)育。

當甲狀腺功能低下，分泌甲狀腺激素不足時，胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育往往會受到限制，影響胎兒智力，同時子癇前期、早產(chǎn)、低出生體重和流產(chǎn)等風險會增加。

當甲狀腺功能亢進時，母體的抗體可能會引起新生兒甲亢，增加懷孕不良結局的發(fā)生風險。

妊娠期甲狀腺功能影響胎兒的機制

關注妊娠期甲狀腺功能走勢是婦產(chǎn)領域早已達成的共識，然而對于關注程度的強弱以及是否應該進行普篩檢查，國內(nèi)外指南卻持有不同態(tài)度。

所有的孕婦都應該進行甲功檢查嗎？具體檢查內(nèi)容應該包括哪些呢？

孕期甲功查不查？

2017年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學年會（CSE）推薦：

根據(jù)我國國情，支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門進行甲功監(jiān)測，篩查時機選擇在8周以前，支持在妊娠前開展甲狀腺指標篩查，篩查指標包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺激素（FT4）、甲狀腺球蛋白（TG）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺結合球蛋白（TBG）、甲狀腺過氧化物酶（TPO）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。

妊娠期甲狀腺功能篩查

2019年我國發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》指出應用目標病例篩查方法會導致30% 甲減婦女和69% 甲亢婦女漏診，僅針對目標病例的篩查不能達到篩查目的[1]。

對妊娠早期婦女進行TSH 及TPOAb 篩查的成本效益分析認為，對于確診SCH 和TPOAb 陽性的婦女，治療可以降低流產(chǎn)及早產(chǎn)率，能夠對產(chǎn)后有可能發(fā)展為產(chǎn)后甲狀腺炎或甲減的婦女做出及早診斷[1]。

妊娠期甲狀腺功能變化情有可原，

普遍篩查大可不必

美國婦產(chǎn)科學院(ACOG)內(nèi)分泌分會和美國臨床內(nèi)分泌學會卻反對妊娠期甲狀腺疾病普查，僅建議有明顯甲狀腺功能減退的女性在懷孕期間進行甲狀腺檢查[2,3]。

今年6月ACOG剛剛發(fā)布的臨床指南也不推薦妊娠期婦女進行普遍的甲功篩查[4]。

2020年6月ACOG發(fā)布的指南

指南認為目前妊娠期母親亞臨床甲狀腺功能減退的診治對于改善妊娠結局和后代的神經(jīng)功能認知的幫助十分有限[4]。

而且有研究發(fā)現(xiàn)30%的妊娠期婦女會出現(xiàn)輕度的甲狀腺腫大[5]，對于普篩的鑒別診斷造成一定阻礙。

該臨床指南認為僅應對以下妊娠期婦女進行甲功篩查：

有甲狀腺疾病家族史；

患有1型糖尿病；

臨床懷疑患有甲狀腺疾病者。

而且即使對妊娠期婦女進行甲功篩查，相關激素的參考范圍也應作相應調(diào)整。

建議根據(jù)當?shù)亟⒌脑袐D甲功參考范圍進行診斷，如若沒有當?shù)氐膮⒖紭藴?，應該將TSH參考下限下調(diào)0.4 milliunits/L，上限下調(diào)0.5 milliunits/L[6]，盡量避免因為妊娠期甲功波動而導致的甲狀腺疾病誤診。

對此，“醫(yī)學界”采訪了上海市第一婦嬰保健院東院產(chǎn)科（妊娠內(nèi)分泌方向）主任杜巧玲教授，聽聽她對妊娠期是否進行甲狀腺篩查的看法：

目前，妊娠前或妊娠期是否要對甲狀腺進行普通篩查，確實存在爭議。

如果推薦普遍篩查，甲狀腺疾病必須具備常見、與不良妊娠結局相關、可被有效治療、 治療方法可行的特點，而且篩查必須有成本效益。

對此，2019年我國發(fā)布了《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》，其態(tài)度是“支持在妊娠前和妊娠早期篩查甲狀腺指標”，其理由如下：

（1）甲狀腺疾病是我國孕齡婦女的常見病之一；

（2）我國妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、SCH 和 TPOAb 陽性的檢出率分別為 0.6%、5.27% 和 8.6%；

（3）近年來國內(nèi)外妊娠甲狀腺疾病領域的多項研究顯示：妊娠婦女臨床甲減、SCH和 TPOAb 陽性對妊娠結局和子代神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負面影響；

（4）治療手段經(jīng)濟、有效、安全。

所以在臨床中，對于孕早期或孕前進行備孕檢查的女性，我們一般會常規(guī)進行甲狀腺基本項目篩查，包括TPOAb、血清 TSH、FT4。

如果篩查出來，不管是甲減還是亞臨床甲減，我們都會進行干預。

還有些患者可能意識比較強，或是甲狀腺疾病的高危人群，則進行全套的甲狀腺功能八項檢查。

哪些是妊娠期甲狀腺疾病的高危人群？

所有備孕或行第一次產(chǎn)前檢查的妊娠婦女，都應進行臨床評估，如果有下列危險因素，即為甲狀腺疾病的高危人群：

（1）甲亢、甲減病史或目前有甲狀腺功能異常的癥狀或體征；

（2）甲狀腺手術史和/或?1;?3;?1;Ⅰ治療史或頭頸部放射治療史；

（3）自身免疫性甲狀腺?。ˋITD）或甲狀腺疾病家族史；

（4）甲狀腺腫；

（5）甲狀腺自身抗體陽性；

（6）1型糖尿病或其他自身免疫?。喊ò遵帮L、腎上腺功能減退癥、甲狀旁腺功能減退癥、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；

（7）流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、不孕史；

（8）多次妊娠史（≥2次）；

（9）肥胖癥（體重指數(shù)＞40 kg/m2）；

（10）年齡＞30歲；

（11）服用胺碘酮或鋰制劑或近期碘造影劑暴露；

（12）中、重度碘缺乏地區(qū)居住史。

不過，準媽媽們遇到上面這些問題也不要太慌張。有疑問，來醫(yī)院配合檢查、治療，醫(yī)生們會和你一起解決！

#做產(chǎn)檢的時候推薦查甲狀腺功能嗎？#

歡迎各位婦產(chǎn)科同袍

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專家簡介

杜巧玲

上海市第一婦嬰保健院東院產(chǎn)科（妊娠內(nèi)分泌方向）主任

主任醫(yī)師，同濟大學副教授，博士生導師

從事婦產(chǎn)科臨床工作二十余年，擅長產(chǎn)科各種常見病、疑難病的診治；對妊娠合并癥及并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期膽汁淤積癥、早產(chǎn)、胎膜早破等疾病的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗；對產(chǎn)科各項危重搶救的處理熟練掌握，各項產(chǎn)科手術操作嫻熟。對輔助生殖后妊娠及反復流產(chǎn)后妊娠的管理具有豐富的臨床經(jīng)驗。致力于圍產(chǎn)醫(yī)學的研究，尤其是胎盤血管及細胞的研究，側重妊娠合并癥如妊娠期膽汁淤積癥等的研究。

門診時間：周三上午、周四下午，浦東新區(qū)高科西路2699號院區(qū)

參考文獻：

[1].《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)編撰委員會, 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會, 中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會. 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第2版)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2019, 35(8):636-665.

[2] De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, , et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab2012;97:2543–65. (Level III)

[3]. Garber JR, Cobin RH, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults [published errata appear in Thyroid 2013;23:251; Thyroid 2013;23:129]. Thyroid 2012;22:1200–35.

[4]. ACOG Publications: June 2020. Obstet Gynecol. 2020;135(6):1495.

[5] Fister P, Gaberscek S, Zaletel K, et al. Thyroid volume changes during pregnancy and after delivery in an iodine-sufficient Republic of Slovenia.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145:45–8.

[6] Alexander EK, Pearce EN,et al. 2017 guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum Thyroid 2017;27:315–89.

本文首發(fā)：醫(yī)學界婦產(chǎn)科頻道

作者：Moon、火鍋

本文審核：上海市第一婦嬰保健院 杜巧玲

責任編輯：唐穎

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