圖1

史雋：大家看圖1的數(shù)據(jù)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)判斷，綠色線代表的國家疫情基本上結(jié)束了，黃色線的國家是已經(jīng)快要結(jié)束了，紅色線是完全沒有控制住的國家。

綠色線最典型的例子是冰島和盧森堡。冰島是島國，人又少，做了很多歐洲國家沒有做到的事情。冰島有一個(gè)生物公司叫做deCODE，是做生物信息學(xué)測(cè)試非常著名的公司，新冠疫情暴發(fā)以后，冰島很快開始由政府和deCODE一起合作做大規(guī)模檢測(cè)。當(dāng)美國還在說只測(cè)從中國來的、或者和有中國旅行史人的有接觸的人的時(shí)候，冰島全國的人只要想測(cè)都可以測(cè)。而且他們還做大量的基因測(cè)序，現(xiàn)在全球共享的病毒序列很多是從冰島來的。只是在3月底的時(shí)候，因?yàn)楹芏鄧易龊怂釞z測(cè)，相關(guān)化學(xué)試劑和材料短缺，檢測(cè)才中止過一段時(shí)間，因?yàn)樗麄円灿卸倘薄：髞磉@個(gè)問題解決了，他們繼續(xù)做很大規(guī)模的測(cè)試。在這張圖的右邊放了一張圖（圖2），是從2月21日到現(xiàn)在的檢測(cè)量，可以看到冰島的檢測(cè)量一直非常大，他們真的做到了全民檢測(cè)，只要你想測(cè)，就給你測(cè)。

圖2

冰島這個(gè)國家完全沒有關(guān)學(xué)校、不上班，整個(gè)國家基本上照常運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)然它的優(yōu)勢(shì)在于人口密度比較低，又是島國。它的基本策略是檢測(cè)，測(cè)完以后建議居家隔離，疫情控制得非常好——雖然它的確診人數(shù)相對(duì)人口比例是很高的。第一個(gè)國家報(bào)道的、關(guān)于大規(guī)模的無癥狀感染者比例的研究是從冰島來的，所以這個(gè)國家做得還是很不錯(cuò)的。另一個(gè)類似的國家就是盧森堡，開始檢測(cè)量也非常大。

第二行黃色線這三個(gè)國家做對(duì)比：韓國、德國和瑞士。韓國早期疫情暴發(fā)是因?yàn)檩斎胄圆±彩沁M(jìn)行大量的測(cè)試，測(cè)試以后隔離，疫情很快就控制住了。德國有個(gè)病毒學(xué)家Christian Drosten，一開始很快就做出了核酸檢測(cè)的試劑盒，而且敏感度非常高，根據(jù)他發(fā)表的數(shù)據(jù)，可以檢測(cè)到5copies/ml。德國也是大量的檢測(cè)隔離，疫情嚴(yán)重的時(shí)候也是停課，鼓勵(lì)在家上班，但是他們5月份已經(jīng)逐步開放，現(xiàn)在有一個(gè)小的回升，因?yàn)橥涝讏隼飽|歐來的工人感染了。瑞士和德國的模式差不多，也是大規(guī)模測(cè)試。稍微有點(diǎn)不同的是，瑞士控制得比德國更少一些，它沒有嚴(yán)格執(zhí)行居家令，中間停了兩周的學(xué)，然后很快就開了，也沒有嚴(yán)格禁止聚眾活動(dòng)。

第三行紅色線的代表性國家有印度、瑞典和英美。瑞典這個(gè)國家值得提一下，它不關(guān)學(xué)校，什么都不關(guān)，最終目標(biāo)是群體免疫。但是現(xiàn)在群體免疫的政策被詬病很多，瑞典的疫情一直在上升。我看了各個(gè)國家的數(shù)據(jù)，和檢測(cè)量比了一下，可以說，越早大規(guī)模檢測(cè)，控制得越好。美國現(xiàn)在檢測(cè)量開始放大，但是錯(cuò)過了一開始檢測(cè)的黃金時(shí)機(jī)，就很難控制住了。

訣竅：盡早大量檢測(cè)、發(fā)現(xiàn)及時(shí)隔離

祁海：冰島人口密度太低，社交距離很遠(yuǎn)，社會(huì)也比較團(tuán)結(jié)，是不是這些特殊性給它創(chuàng)造了獨(dú)特條件？冰島人也少，可以負(fù)擔(dān)得起所有人翻來覆去地測(cè)。

史雋：我們可以把冰島和瑞典比一比。瑞典的抗疫經(jīng)驗(yàn)在美國有表揚(yáng)的有批評(píng)的，來回波動(dòng)。一開始3、4月初，很多人認(rèn)為瑞典的政策是對(duì)的，瑞典什么都沒有做，就說目標(biāo)是群體免疫。但是它有一些優(yōu)勢(shì)：他們的民眾比較相信專家的話。其次，瑞典年輕人比較多，而且單身的比例非常高，據(jù)說一個(gè)家庭只有一個(gè)人的比例非常高，居家上班又比較多，據(jù)說這就是為什么瑞典即使在疫情最嚴(yán)重的時(shí)候，ICU病房也沒有短缺，也沒有出現(xiàn)醫(yī)療擠兌。當(dāng)時(shí)認(rèn)為，瑞典的抗疫經(jīng)驗(yàn)很值得學(xué)習(xí)，但現(xiàn)在看來并不是這樣，也有很多人批評(píng)瑞典直接犧牲了老人，只保留年輕人。

瑞典和冰島人口密度來講差不多，但冰島的做法就和瑞典很不一樣，一開始冰島大量的測(cè)，瑞典是不測(cè)，如果生病就去醫(yī)院治。所以我覺得冰島控制得好不完全是人口密度和生活習(xí)慣的原因。

顏寧：你反復(fù)強(qiáng)調(diào)的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)就是要大量地檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)了就隔離。

史雋：早期測(cè)很重要，后來如果想追著測(cè)（如美國），可能就已經(jīng)錯(cuò)過了最好的時(shí)機(jī)。因?yàn)槿绻呀?jīng)成指數(shù)上升趨勢(shì)的話，后來不能強(qiáng)制把人隔離，就很難控制了，更何況還有無癥狀感染者。麻州一開始每天只能測(cè)3千到5千，現(xiàn)在每天測(cè)1萬多，最差時(shí)候的檢測(cè)陽性率百分之十幾，現(xiàn)在的檢測(cè)陽性率已經(jīng)低于2%。雖然錯(cuò)過了一開始的黃金時(shí)期，后來不停地想趕上，還是有點(diǎn)作用的。至少到最后還是能夠控制得住。

神秘的檢測(cè)準(zhǔn)確率

顏寧：說到檢測(cè)，包括冰島、德國還有現(xiàn)在美國，你有沒有留意各個(gè)國家這種檢測(cè)的準(zhǔn)確率？我印象里全世界各個(gè)國家誰也做不到百分之百的準(zhǔn)確率。

史雋：對(duì)，做不到。新冠病毒的感染是從上呼吸道到下呼吸道，敏感度高的，比如德國的試劑盒，Christian Drosten發(fā)文說能檢測(cè)到5copies/ml，9個(gè)病人基本上整個(gè)病程——從有癥狀開始一直到第28天——在各個(gè)樣品中都能檢測(cè)到。

但美國的檢測(cè)數(shù)據(jù)是做不到德國那樣的。美國現(xiàn)在很大問題是百花齊放，不是一家的試劑盒。麻省理工學(xué)院的Broad Institute用的是麻州很好的試劑盒，可以做到200copies/ml。如果試劑盒敏感度不高，病程稍后一點(diǎn)，鼻咽拭子的樣本就不一定能夠測(cè)出來了。所以檢測(cè)準(zhǔn)確度不好說。美國估計(jì)核酸檢測(cè)大概有20%的假陰性。不知道別的國家會(huì)不會(huì)更好一些，但我沒有看到比較好的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

牛俊奇：PCR檢測(cè)陽性率比較低，一方面反映試劑盒的靈敏度問題，一方面也可能和這個(gè)疾病的特點(diǎn)有一定關(guān)系。新冠肺炎，基本有短暫的病毒血癥，所以如果抽血檢測(cè)，PCR陽性率不會(huì)太高。這個(gè)病毒復(fù)制的部位，主要在下呼吸道，現(xiàn)在檢測(cè)標(biāo)本基本上是口腔或者鼻腔，這些部位的細(xì)胞里面病毒復(fù)制水平比較低，所以如果用肺泡灌洗液，PCR早期檢測(cè)的陽性率會(huì)接近90%以上；而在上呼吸道或者口腔鼻腔取樣，檢出率又在20%和30%左右。所以說檢出率是和疾病的特點(diǎn)有關(guān)系的。

10%的確診比例是怎么算出來的？

陳劍：我一直在關(guān)注美國的確診、檢測(cè)和陽性檢出率。

圖3

圖3是美國的總檢測(cè)數(shù)，紫色線是每天檢測(cè)數(shù)，從最早的每天大概檢測(cè)15萬到現(xiàn)在每天能夠檢測(cè)50萬到60萬。綠色線代表陽性檢出率。前兩天美國CDC的主任Redfield說，美國的確診人數(shù)可能是只占感染數(shù)的10%，總共感染數(shù)大概2000萬。不知道他這個(gè)數(shù)字從哪兒來的？

史雋：其實(shí)不只是他，歐洲的很多推測(cè)也是差不多，他們認(rèn)為每個(gè)確診的對(duì)應(yīng)有8到10個(gè)沒有被檢測(cè)出來的。通過比較抗體檢測(cè)的數(shù)據(jù)和核酸檢測(cè)的數(shù)據(jù)，就能確定基本上是1:10的比例。

圖4

大家看圖4的數(shù)據(jù)，這是美國COVID-19 Tracking Project每天公布新的最新數(shù)據(jù)?？梢钥吹綎|北部在4月1日有個(gè)非常大的峰值，然后慢慢下來?，F(xiàn)在中西部稍微有點(diǎn)上來，非常差的是南部和西部，一直在往上升。后兩者之前并不是很嚴(yán)重，當(dāng)時(shí)說南部和西部控制住了，只有東北部受紐約影響一直不是很好。

圖5

再看圖5就非常直觀了。這是今天的數(shù)據(jù)，用顏色表示，這幾個(gè)南部和西部的州比較差，東北部已經(jīng)好很多了。

圖6

圖6和陳老師剛剛展示的那個(gè)Excel圖表差不多，以10%為分割線，測(cè)試陽性率10%以下的州在左邊，測(cè)試陽性率高于10%的州在右邊。最差的就是亞利桑那州，陽性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過所有別的州。

怎樣判斷檢測(cè)是否充分？

史雋：德國5月份剛剛開放的時(shí)候，檢測(cè)陽性率在8%。他們?cè)鯓又罊z測(cè)充分不充分呢？這就要看陽性檢測(cè)率的年齡分布了。

疫情一開始受影響最大的是老年人，因?yàn)槔夏耆巳菀壮霈F(xiàn)癥狀，檢測(cè)量不夠大的時(shí)候，只能有癥狀的人才能檢測(cè)，所以那時(shí)候確診人的年齡都偏高。Christian Droston比較了荷蘭和冰島的情況（圖7）：荷蘭那時(shí)候檢測(cè)量不夠大，檢測(cè)確診的年齡峰值是在55歲左右；冰島檢測(cè)量非常大，年齡峰值在40歲到45歲之間。Droston認(rèn)為，德國的檢測(cè)數(shù)據(jù)非常靠近冰島，這證明德國的檢測(cè)量已經(jīng)足夠大，能夠反映真實(shí)情況。

圖7 冰島全民檢測(cè)，德國將其檢測(cè)結(jié)果的年齡分布作為標(biāo)準(zhǔn)。（該圖未出現(xiàn)在直播中）

這樣，在檢測(cè)陽性率是8%的時(shí)候，德國開放，慢慢恢復(fù)正?！，F(xiàn)在麻州的檢測(cè)陽性率已經(jīng)差不多有一個(gè)多星期是在2%以下，增大檢測(cè)量后，還是低于10%，這說明控制得還不錯(cuò)。但是高于10%的州，肯定還是有一定問題的。

圖8（上下）

圖8顯示的是7天來，美國整個(gè)檢測(cè)量一直在放大，但是死亡率總體來說是在降低。檢測(cè)量（圖8下）和陳老師剛才顯示的圖表差不多，一直在增加，和一個(gè)月前比較基本上翻倍了。哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院建立了一個(gè)模型，認(rèn)為美國每天檢測(cè)50萬人，才能夠把所有感染者都找到。那為什么現(xiàn)在檢測(cè)量上來了，確診人數(shù)也在增加，然而死亡率降低呢？

圖9

道理一樣，還是要看年齡。美國CDC發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大檢測(cè)后的結(jié)果（圖9）顯示，年輕人的確診比例基本上保持不變，但是年紀(jì)大的（50歲和65歲以上的）就明顯降低了。這說明年紀(jì)大的人確實(shí)在注意保護(hù)自己盡量不要感染。而更多年輕人不一定有癥狀或者只有很輕的癥狀，但經(jīng)過檢測(cè)以后被發(fā)現(xiàn)了。

圖10 不同年齡階段確診人數(shù)占比

圖10也清楚地顯示年紀(jì)大的人確診率越來越低，年輕人占確診人數(shù)的分量卻越來越大。

?？∑?/strong>：所有的傳染病都應(yīng)該有不同的感染形式，包括顯性感染（即病人發(fā)?。┻€有隱性感染。一般來說，隱性感染的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)要高于顯性感染，新冠病毒肺炎也會(huì)出現(xiàn)這樣的問題，所以我們看到相當(dāng)多的無癥狀感染者，這是合理的。根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)看，這種無癥狀感染者的比例可能會(huì)比我們最初判斷要高得多。

只檢測(cè)，不隔離，山姆大叔也沒戲

張文宏：現(xiàn)在確診新冠，只能用核酸，其他方法都不行。因?yàn)楦腥具^以后，抗體可能會(huì)維持一段時(shí)間，這種病人事實(shí)上不具有傳染性，所以抗體陽性也不一定有高的敏感性。而且，在感染初期，抗體檢測(cè)還可能假陰性。目前作為確診只有一種方法，就是核酸檢測(cè)，但是它在病毒量很低或者采樣不理想的時(shí)候會(huì)有假陰性。

我們?cè)诤茉缇驮趪H上發(fā)表了關(guān)于核酸檢測(cè)假陰性的問題，樣本不是太大。當(dāng)時(shí)武漢報(bào)告有假陰性，我們研究發(fā)現(xiàn)核酸檢測(cè)一次的假陰性有20%左右?，F(xiàn)在任何一個(gè)PCR檢測(cè)方法，有些可能會(huì)敏感一點(diǎn)，但是假陰性率10%左右是逃不掉。

但現(xiàn)在有一個(gè)問題就是，美國檢測(cè)量也這么大了，為什么搞不定呢？美國檢測(cè)量大沒有起到很大作用的原因是什么呢？

因?yàn)樗粰z測(cè)而不充分隔離，這對(duì)于控制傳染就不夠了，這是核心問題。美國的有效隔離和追蹤是做得非常不充分的，而所有增大檢測(cè)量的做法，只有在有效隔離和追蹤的情況下，才對(duì)控制傳播有價(jià)值?，F(xiàn)在美國新冠的病死率也在下降，人都是趨利避害的，老年人看到生這個(gè)病可能會(huì)死掉，他們會(huì)自己保護(hù)自己，所以現(xiàn)在美國老年人不出來，陽性檢出量就下降了。很多我認(rèn)識(shí)的華裔老人幾個(gè)月不出來的，史雋你也在美國，一般會(huì)發(fā)現(xiàn)美國華裔子女去見父母的時(shí)候，有時(shí)候拿著菜籃子，東西放他家門口，自己就走了，怕無癥狀感染傳播給老人。以后可以方便點(diǎn)，做過核酸檢測(cè)再過去就可以見面了。核酸檢測(cè)是非常重要的手段，做抗體檢測(cè)會(huì)比較麻煩，需要抽血。現(xiàn)在人山人海在搭棚做核酸，如果抽血怎么樣？會(huì)非常麻煩。

張文宏：中國武漢做的事情和史雋前面講的冰島是一模一樣的，最大的作用是示范效應(yīng)。對(duì)武漢這樣的超大型城市做全民檢測(cè)，1千萬人只發(fā)現(xiàn)300個(gè)無癥狀，值不值得？這不能純粹從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，還要從社會(huì)學(xué)以及疫情防控的目標(biāo)來考慮。

武漢全民檢測(cè)的時(shí)候我提出過一個(gè)觀點(diǎn)：如果一個(gè)國家人口在幾千萬人之內(nèi)，醫(yī)療資源又不夠豐富，那么疫情發(fā)展很快的時(shí)候最好的辦法就是與國際社會(huì)合作，進(jìn)行全民核酸檢測(cè)。

武漢的全民檢測(cè)總共花了10到20天的時(shí)間，但有一個(gè)要求，就是后面的隔離必須跟上，這樣可以很快控制一個(gè)小國家的疫情。隔離跟不上，做了也沒有用。

北京是全國乃至世界的防控模板

擴(kuò)大檢測(cè)的目的是維持經(jīng)濟(jì)運(yùn)行

史雋：我再補(bǔ)充一下，美國不能強(qiáng)制隔離，這是很麻煩的事情。最好是檢測(cè)出來就隔離，但是美國只能建議隔離，能做到的就是給你打一個(gè)電話，建議你待在家里，萬一你出去了它也沒什么辦法。不過很多公司開始強(qiáng)制上班戴口罩，超市、公園也強(qiáng)制戴口罩。美國東北部經(jīng)歷過峰值，比較重視，至少從麻州來看，跑步的人都戴口罩，也沒有什么堂食餐館，大部分都是外賣。而西部和南部一開始并沒有經(jīng)歷過很黑暗的暴發(fā)時(shí)期，就不是很重視，大街上、海灘上戴口罩的也比較少，結(jié)果現(xiàn)在疫情又開始有反復(fù)。

我一直開玩笑說這是病毒的“不破不立”，沒有經(jīng)歷過黑暗時(shí)期，人們對(duì)病毒就沒有畏懼心理，就不會(huì)重視這件事情。

張文宏：在美國，史老師的實(shí)驗(yàn)室，四個(gè)實(shí)驗(yàn)臺(tái)只能一個(gè)人上班。中國如果開學(xué)了，北京每個(gè)人都檢測(cè)了，四個(gè)實(shí)驗(yàn)臺(tái)就不需要進(jìn)行社交隔離，四個(gè)人全部都能上班。所以說， 北京現(xiàn)在擴(kuò)大檢測(cè)，可以達(dá)到像武漢這樣的目標(biāo)：全部檢了，也就300人無癥狀，城市就可以徹底開放了。

一開始我們以為檢測(cè)速度很慢，全武漢檢測(cè)不大現(xiàn)實(shí)，但是中國再次積聚力量，提升速度，工作分配到每個(gè)社區(qū)，集中采樣、集中檢測(cè)。10個(gè)樣本、20個(gè)樣本同時(shí)檢測(cè)，這里假陰性率有可能會(huì)提高，但是不要緊——對(duì)這個(gè)城市而言，只要達(dá)到80%到90%的檢測(cè)量，對(duì)于整個(gè)防控的意義就是極為巨大的。

中國有一個(gè)做法，陽性即隔離，但美國做不到。估計(jì)武漢停擺一天，整個(gè)城市損失60億，北京如果停擺，全國要付出的錢更多，每天損失的金額不可預(yù)計(jì)。所以現(xiàn)在實(shí)施“精準(zhǔn)防控不停擺”的做法非常智慧，非常重要，堪稱防控模板。

陳劍：我們算過，第一季度全國GDP的損失大概35000億人民幣左右。

張文宏：北京所有的人全部做檢測(cè)大概幾十億就可以解決。北京后面怎么做，取決于我們到底采取怎樣的策略。如果進(jìn)行廣泛的檢測(cè)，可以維持經(jīng)濟(jì)活動(dòng)繼續(xù)進(jìn)行，我認(rèn)為這種檢測(cè)就是有價(jià)值的。

不要擔(dān)心北京的檢測(cè)能力

顏寧：說到檢測(cè)，我們一直擔(dān)心檢測(cè)能力受限。北京現(xiàn)在一天能夠檢測(cè)多少例？

張文宏：千萬不要擔(dān)心北京的檢測(cè)能力。國家已經(jīng)組織力量幫助北京提高檢測(cè)能力，它的檢測(cè)能力一定會(huì)超過武漢的。但北京是不是全民檢測(cè)，這個(gè)事情沒有說。北京現(xiàn)在的病例數(shù)不多，而且目前為止基本上還是和新發(fā)地有關(guān)聯(lián)，個(gè)別病人可能查不到流行病學(xué)相關(guān)性。

祁海：我有一個(gè)疑問，要出現(xiàn)多少個(gè)新的案例，才開始做全民檢測(cè)呢？是10個(gè)還是100個(gè)還是1000個(gè)，還是有聚集的，還是已經(jīng)在社區(qū)里傳播的時(shí)候，才開始做全民檢測(cè)？因?yàn)橐咔楹芸赡芊磸?fù)，在疫苗出來之前，幾千萬人口的城市可能會(huì)做個(gè)四五次檢測(cè)。雖然檢測(cè)的錢不是問題，但還有其他社會(huì)代價(jià)，這個(gè)度到底在什么地方？

史雋：我覺得越早檢測(cè)越好。美國的教訓(xùn)就是試劑盒的問題導(dǎo)致開始大規(guī)模檢測(cè)晚了。一開始的黃金時(shí)期很重要，不一定全民檢測(cè)，但是要檢測(cè)量足夠大，找到越多的病人越好。

張文宏：史雋老師講的這點(diǎn)我比較同意，北京從來沒有說要全民檢測(cè)，這個(gè)策略我認(rèn)為是對(duì)的。北京現(xiàn)在是精準(zhǔn)防控，重點(diǎn)區(qū)域包起來，對(duì)重點(diǎn)區(qū)域?qū)嵤┤駲z測(cè)。非重點(diǎn)區(qū)域，自愿檢測(cè)。這個(gè)策略能夠保證北京經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行。這也是全國、全世界都可以用的一個(gè)策略。如果每次有幾個(gè)病例出來，整個(gè)城市要停掉，那么代價(jià)就太大了。北京因?yàn)槭玛P(guān)重大，現(xiàn)在進(jìn)行精準(zhǔn)區(qū)域的全民檢測(cè)，非高危區(qū)域的自愿檢測(cè)。這是給全國做了一個(gè)示范，將來全國別的地方也會(huì)出現(xiàn)病例，怎么做，肯定是在北京樣板上修改，具體怎么修改就看各地政府的智慧。

?？∑?/strong>：武漢大概用10天時(shí)間檢測(cè)了1000萬人口，檢出結(jié)果300多例基本是無癥狀攜帶者，后來的數(shù)據(jù)證明這些人沒有傳染性。在北京以及其他地方的流行區(qū)，流行人口數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于武漢，北京目前對(duì)人員的行跡追蹤做得非常好，似乎不用開展全民檢測(cè)，只要檢測(cè)精準(zhǔn)人群就行了。如果開展全民檢測(cè)，可能會(huì)加劇全民恐慌，造成間接成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于直接成本。特別是從目前疫情來看，北京疫情基本得到了控制，發(fā)病例數(shù)越來越少。這種情況下要慎重考慮全民檢測(cè)。（未完待續(xù)）

（本文原題為《張文宏、史雋、顏寧等探討科學(xué)抗疫：北京為何需要大規(guī)模核酸檢測(cè)》，微信首發(fā)于公眾號(hào)“返樸”，澎湃新聞獲授權(quán)轉(zhuǎn)載。）