作者：醫(yī)法匯

【本文摘要】王女士正常體檢，被醫(yī)生告知可能是乳腺癌，建議去有鉬靶設(shè)備的醫(yī)院檢查，后王女士在具有鉬靶設(shè)備的醫(yī)院就診兩次，均被告知系乳腺增生，半年后因低血糖住院治療，被診斷為乳腺癌。王女士認(rèn)為因該醫(yī)院誤診其喪失了早期治療惡性腫瘤的機(jī)會(huì)，向法院提起訴訟，法院會(huì)如何判決呢？

案情簡(jiǎn)介

患者王女士，50歲，在甲醫(yī)院體檢中發(fā)現(xiàn)右乳低回聲，醫(yī)生考慮到可能是乳腺癌，建議其去有鉬靶設(shè)備的醫(yī)院檢查。第2天，王女士攜帶甲醫(yī)院門診記錄和彩超及報(bào)告到乙醫(yī)院門診就診，鉬靶檢查報(bào)告影像診斷及建議：右側(cè)乳腺增生，BL-RADS2級(jí)，結(jié)合臨床，必要時(shí)MRI詳查；隨診。3月后，王女士再次到乙醫(yī)院門診就診，作超聲檢查，超聲提示：右乳低回聲。門診醫(yī)生診療記錄如下：乳腺增生，乳超：右乳中區(qū)至乳頭內(nèi)下方結(jié)節(jié)0.9CM，誘發(fā)增生。附彩超，半年復(fù)診。3月后，王女士因低血糖入住乙醫(yī)院，住院期間因右腋窩內(nèi)突感疼痛腫脹，排查后懷疑是乳腺癌，病理報(bào)告：右乳腺及腋窩腫物穿刺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。右乳腺及腋窩腫物穿刺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。因右腋窩腫大無法立即進(jìn)行手術(shù)切除，在做完四個(gè)化療周期后，進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后又連續(xù)數(shù)次住院治療。王女士認(rèn)為乙醫(yī)院在第一次就診時(shí)結(jié)合當(dāng)時(shí)鉬靶檢查，應(yīng)檢查出乳腺癌，由于其醫(yī)院誤診導(dǎo)致喪失了早期治療惡性腫瘤的機(jī)會(huì)，使之惡性腫瘤繼續(xù)發(fā)展，遂起訴至法院。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為：醫(yī)患雙方均無法提交第一次入院治療的門診病歷，而門診病歷一般由患方保存，在此基礎(chǔ)上不能認(rèn)定醫(yī)方存在未書寫病歷的過錯(cuò)，亦無法就醫(yī)方當(dāng)日的臨床檢查情況及針對(duì)相關(guān)輔助檢查結(jié)果的處置進(jìn)行評(píng)價(jià)。乙醫(yī)院在一定程度上延誤了診斷治療，但對(duì)具體治療及預(yù)后有多大影響難以判斷。患者王女士為50歲以上女性，屬于乳腺癌高發(fā)人群，醫(yī)方僅考慮乳腺增生，而未考慮惡性腫瘤的可能性，存在認(rèn)識(shí)不足。乙醫(yī)院在對(duì)王女士因低血糖入院之前的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，該過錯(cuò)行為一定程度上延誤了對(duì)王女士的診斷及治療，但與其最終的治療手段的選擇及治療無明確因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)就其延誤診治的損害后果上承擔(dān)主要責(zé)任；在對(duì)王女士因低血糖入院以后的診療過程中無明顯過錯(cuò)行為。

一審法院認(rèn)為，根據(jù)鑒定意見，乙醫(yī)院對(duì)王女士因低血糖入院之前的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，該過錯(cuò)行為一定程度上延誤了對(duì)王女士的診斷及治療，但與其最終的治療手段的選擇及治療無明確因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)就其延誤診治的損害后果上承擔(dān)主要責(zé)任；雖然醫(yī)方就其延誤診治的損害后果上承擔(dān)主要責(zé)任，存在醫(yī)療過錯(cuò)，但是鑒定結(jié)論同時(shí)亦認(rèn)定該過錯(cuò)行為一定程度上延誤了對(duì)王女士的診斷及治療，但與其最終的治療手段的選擇及治療無明確因果關(guān)系，王女士因其疾病花費(fèi)的各項(xiàng)費(fèi)用與被告過錯(cuò)行為之間沒有因果關(guān)系，故其因低血糖入院之后的各項(xiàng)治療費(fèi)用醫(yī)方不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。判決醫(yī)方賠償王女士復(fù)印費(fèi)、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)等損失共計(jì)1.8萬余元。

王女士不服提出上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

醫(yī)療損害賠償以醫(yī)療行為存在過錯(cuò)且該過錯(cuò)造成患者人身損害為構(gòu)成條件，就醫(yī)療行為存在過錯(cuò)的認(rèn)定，鑒于臨床醫(yī)療行為具有專業(yè)性、實(shí)踐性、復(fù)雜性的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療行為是否符合實(shí)施者應(yīng)有的醫(yī)療水平，是否符合現(xiàn)行的診療規(guī)范，審判實(shí)踐中大都通過具有法定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見予以判斷。最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條規(guī)定，患者依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)。患者無法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。

本案中醫(yī)方是否存在過錯(cuò)及過錯(cuò)程度，司法鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)雙方當(dāng)事人的陳述和提供的病歷材料對(duì)本案的爭(zhēng)議作出了鑒定意見，鑒定意見認(rèn)為乙醫(yī)院在對(duì)王女士因低血糖入院之前的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，該過錯(cuò)行為一定程度上延誤了對(duì)王女士的診斷及治療，但與其最終的治療手段的選擇及治療無明確因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)就其延誤診治的損害后果上承擔(dān)主要責(zé)任；在對(duì)王女士因低血糖入院以后的診療過程中無明顯過錯(cuò)行為。雖然患方對(duì)該鑒定意見不服，但是沒有按照法定程序申請(qǐng)鑒定人出庭或者申請(qǐng)具有醫(yī)學(xué)專門知識(shí)的人即專家輔助人出庭對(duì)鑒定意見提出有效的質(zhì)證意見，導(dǎo)致其無法對(duì)鑒定意見提出足以反駁的證據(jù)而未獲法院的支持。

本案司法鑒定過程中還存在門診病歷缺失以致鑒定機(jī)構(gòu)無法就醫(yī)方當(dāng)日的臨床檢查情況及針對(duì)相關(guān)輔助檢查結(jié)果的處置進(jìn)行評(píng)價(jià)問題。門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》規(guī)定，門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是采用的門診病人自行保管的做法，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方往往因門診病歷保管不善而導(dǎo)致舉證不能，在訴訟中處于不利的地位。

病歷資料是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認(rèn)定案件事實(shí)，明確責(zé)任的最重要的依據(jù)。在醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議案件中，病歷作為最原始的醫(yī)療文書資料，是處理醫(yī)療糾紛最直接、最重要的書面證據(jù)，往往是醫(yī)患雙方關(guān)注及爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，也是法院作為責(zé)任判定的重要依據(jù)之一。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版》《病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)范的要求、全面記錄對(duì)患者的整個(gè)診療過程。

據(jù)醫(yī)法匯團(tuán)隊(duì)《2019年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，病歷問題依舊是醫(yī)方敗訴的第三大原因，占比13%，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為鑒定機(jī)構(gòu)、患者與患者近親屬提供客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料，避免因病歷問題而承擔(dān)不利的法律責(zé)任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）