9月24日（今日）凌晨，《金融時報》揭曉2020《金融時報》-麥肯錫年度最佳商業(yè)圖書，美國科學(xué)院院士安妮·凱斯、2015年諾獎得主安格斯·迪頓最新力作《美國怎么了：絕望的死亡與資本主義的未來》獲獎。

美國中年白人死亡率奇高，究竟是什么原因？資本主義是否走入危機？今日美國如何陷入困境？聽聽諾貝爾獲獎學(xué)者如何談美國的醫(yī)療制度危機。

下文整理自北京大學(xué)教授劉國恩老師為《美國怎么了》所作推薦序。

劉國恩

北京大學(xué)國家發(fā)展研究院長江學(xué)者特聘教授

北京大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)部副主任

國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員

經(jīng)濟學(xué)家應(yīng)該對普林斯頓大學(xué)經(jīng)濟學(xué)家安格斯·迪頓教授及其杰作并不陌生，比如2013年出版的暢銷書《逃離不平等》。

圖：安格斯·迪頓教授

我在20世紀(jì)90年代初開始注意迪頓教授的研究，這主要源于他在經(jīng)濟學(xué)頂刊發(fā)表的幾篇關(guān)于健康與收入分配的必讀論文。事實上，他的長期研究系統(tǒng)性地推進了人們對于貧困、健康、消費與發(fā)展經(jīng)濟學(xué)的認(rèn)知，為人們深刻了解相關(guān)問題奠定了堅實的微觀經(jīng)濟學(xué)基礎(chǔ)。也因此，他于2015年獲得諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎。

圖：安格斯·迪頓教授和夫人安妮·凱斯

2019年，迪頓教授與夫人（也是同事）安妮·凱斯教授出版了一本新書，中文版叫《美國怎么了：絕望的死亡與資本主義的未來》。這是一本非常值得花時間細讀的佳作，也是我近來難得一口氣讀完的新書。

該書所論主題相當(dāng)復(fù)雜，有些主題飽受爭議，尤其是在當(dāng)下。然而，作者勇于直面諸多尖銳問題，運用超凡的駕馭能力，逐一道出精彩見解，其中不乏顛覆常人直覺的觀點，讓人腦洞大開。平心而論，這些觀點若不是出自兩位經(jīng)濟學(xué)大師的力作，我未必會反思自己很多與書中觀點相悖的看法。當(dāng)然，我也未“照單全收”這本書中的所有結(jié)論。

在論及正文之前，值得一提的是，他們令人敬佩的謙卑態(tài)度和科學(xué)精神。

在這本書中，他們始終把大眾讀者視為首要尊重的對象。在他們揮灑自如的筆下，盡管論述的是人類大是大非的問題，很多涉及學(xué)術(shù)性很強的經(jīng)濟學(xué)、政治學(xué)、社會學(xué)以及醫(yī)學(xué)相關(guān)命題，字里行間無不呈現(xiàn)他們對非專業(yè)讀者進行的精心裁剪和深入淺出的耐心安排，漂亮的敘事文風(fēng)更讓人愛不釋手。與此同時，他們對所論問題的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度并未打折，與其發(fā)表的學(xué)術(shù)論文并無二致。針對關(guān)鍵的史料、數(shù)據(jù)、方法以及相關(guān)發(fā)現(xiàn)，他們要么給出自己堅信的肯定答案，要么向讀者坦承他們的認(rèn)知局限或明示結(jié)論的不確定性。

如果要全面領(lǐng)會《美國怎么了》的深刻內(nèi)涵，不妨先瀏覽一下《逃離不平等》一書。

《逃離不平等》是一部關(guān)于工業(yè)文明如何促進人類經(jīng)濟繁榮的巨著，基于大量的史料實證數(shù)據(jù)，全景式地展示了250年以來，得益于資本主義市場經(jīng)濟主導(dǎo)的工業(yè)文明，人類總體上首次成功逃離了有史以來長期遭受的極度貧困與過早死亡的“馬爾薩斯陷阱”。

與此同時，因為各國的長期經(jīng)濟增速差異，貧富國家的人均收入差距也隨之?dāng)U大不少。

《美國怎么了》的視角和論點則迥然不同，可以說是以揭示《逃離不平等》成功故事背后的負(fù)面問題為主線，展開了對美國在新世紀(jì)出現(xiàn)的社會“逆繁榮”現(xiàn)象進行的深刻剖析和尖銳批評。用他們的話說，這本書的主題“沒有那么令人振奮。它記錄了絕望和死亡，批評了資本主義的多個方面，并對全球化和技術(shù)變革在今日美國是否卓有成效提出了質(zhì)疑”。

《美國怎么了》的視角和論點則迥然不同，可以說是以揭示《逃離不平等》成功故事背后的負(fù)面問題為主線，展開了對美國在新世紀(jì)出現(xiàn)的社會“逆繁榮”現(xiàn)象進行的深刻剖析和尖銳批評。用他們的話說，這本書的主題“沒有那么令人振奮。它記錄了絕望和死亡，批評了資本主義的多個方面，并對全球化和技術(shù)變革在今日美國是否卓有成效提出了質(zhì)疑”。

《美國怎么了》開門見山地向讀者展示了一幅美國當(dāng)下逆繁榮變化的悲觀圖景?；趯γ绹鴼v年死亡記錄的精心分析，兩位作者發(fā)現(xiàn)了令人吃驚而又沮喪的社會逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象，他們稱之為“絕望的死亡”流行病。

自20世紀(jì)最后10年以來的近30年，美國未受大學(xué)教育的白人勞工階層占了工作人群的38%，他們的命運遭受了前所未有的重創(chuàng)，從而成為因絕望而死亡的最大犧牲品，且人數(shù)不斷增長。

導(dǎo)致“絕望的死亡”的三大“殺手”分別是濫用阿片類藥物中毒、酒精中毒的肝病以及自殺。而在同一時期，接受大學(xué)教育的白人并未經(jīng)歷如此遭遇，盡管同期的期望壽命增長顯著低于戰(zhàn)后數(shù)十年的“黃金”時光。更令人難以想象的是，長期處于社會經(jīng)濟劣勢的黑人，雖然其絕對死亡率仍然高于白人，平均壽命增長也幾乎停滯，但沒接受大學(xué)教育的黑人隊列在同期并未出現(xiàn)“絕望的死亡”流行病抬頭的惡劣趨勢。

《美國怎么了》開門見山地向讀者展示了一幅美國當(dāng)下逆繁榮變化的悲觀圖景。基于對美國歷年死亡記錄的精心分析，兩位作者發(fā)現(xiàn)了令人吃驚而又沮喪的社會逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象，他們稱之為“絕望的死亡”流行病。

自20世紀(jì)最后10年以來的近30年，美國未受大學(xué)教育的白人勞工階層占了工作人群的38%，他們的命運遭受了前所未有的重創(chuàng)，從而成為因絕望而死亡的最大犧牲品，且人數(shù)不斷增長。

導(dǎo)致“絕望的死亡”的三大“殺手”分別是濫用阿片類藥物中毒、酒精中毒的肝病以及自殺。而在同一時期，接受大學(xué)教育的白人并未經(jīng)歷如此遭遇，盡管同期的期望壽命增長顯著低于戰(zhàn)后數(shù)十年的“黃金”時光。更令人難以想象的是，長期處于社會經(jīng)濟劣勢的黑人，雖然其絕對死亡率仍然高于白人，平均壽命增長也幾乎停滯，但沒接受大學(xué)教育的黑人隊列在同期并未出現(xiàn)“絕望的死亡”流行病抬頭的惡劣趨勢。

兩位作者隨后用大量篇幅討論“絕望的死亡”之因。我最為欣賞的是其論證的“靶向”方法學(xué)。以第十章為例，題為“歧途：貧困、收入與經(jīng)濟大衰退”。憑直覺，我猜想這十有八九是所論問題的“元兇”——靶點。然而，經(jīng)過抽絲剝繭的分析，他們圖文并茂地逐一予以“斃”之。說到貧困，他們證明了在過去30年，白人勞工的“絕望的死亡”流行病的蔓延與美國貧困人口的分布并不相關(guān)，所以主因一定不是他們比其他群體更窮。

圖：美國失業(yè)工人走上街頭

關(guān)于收入不平等，人們可能猜想其也是罪魁禍?zhǔn)?。然而，他們認(rèn)為，絕望的陷阱并非因為最頂尖的1%富人變得更富，而是因為絕望的人群所在的社區(qū)和工作場所發(fā)生了災(zāi)難性退步，致使其收入、工作、家庭、婚姻狀況全面崩潰。同理，他們基于1929年和2008年兩次經(jīng)濟危機的數(shù)據(jù)分析，并未發(fā)現(xiàn)期間“絕望的死亡”人數(shù)激增，因此認(rèn)為“劍指經(jīng)濟危機”也是認(rèn)知歧途。他們還補充了國別比較分析，進一步論證了歐洲國家同期也經(jīng)歷了經(jīng)濟衰退、政策緊縮和高失業(yè)，然而都未曾發(fā)生類似的“絕望的死亡”流行病。

值得一提的是，作者在此也沒有回避一個頗為尖銳的說法：遭受“絕望的死亡”流行病侵害的一代人，也許是自身“喪失了勤奮精神”而懶得努力工作與積極上進的后果。對此，他們不以為然，并運用勞動力市場的供需原理爭辯：如果是因為勞動力供方不務(wù)正業(yè)的行為，就業(yè)下降應(yīng)該伴隨市場工資上升才對，可實際數(shù)據(jù)顯示的卻是二者雙降，所以最有可能是勞動力市場需方的萎縮所致。

拜讀至此，我按捺不住自己的好奇心，迫不及待地想知道他們究竟能解密什么驚人答案。從微觀的角度看，兩位作者明確認(rèn)為，“美國的醫(yī)療制度危機是造成沒落和絕望的最直接原因”。

這里，如同大多批評美國醫(yī)療體制的典型說法，他們也集中痛斥美國醫(yī)療的最大“表征”：一方面，支出了占GDP（國內(nèi)生產(chǎn)總值）18%的巨額醫(yī)療費用，全球之最；另一方面，又未取得相應(yīng)最好的健康結(jié)果，其驚人的浪費和低效似乎不言而喻。

不僅如此，巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)還“正在耗盡美國人的生存基礎(chǔ)”，最終導(dǎo)致災(zāi)難性的“絕望的死亡”。但這并非看點，兩位作者真正的重點是——美國醫(yī)療體制究竟錯在哪里。他們的答案是美國的醫(yī)藥、醫(yī)療和保險體系構(gòu)成的供給側(cè)隱形“聯(lián)盟”，憑借其自身強大的市場能力，加上游說政府為其變相壟斷、尋租提供“保駕護航”，共同牟取快速增長的醫(yī)療暴利。這對為員工購買醫(yī)保的雇主而言，不得不通過降低人員工資轉(zhuǎn)嫁成本；對于沒有醫(yī)保的人群而言，情況自然更糟。

再從宏觀層面分析，兩位作者認(rèn)為根源在于美國資本主義在解決社會保障矛盾時的制度缺陷。他們辯稱，主要因為醫(yī)療市場的信息不對稱性，為資本主義締造繁榮的市場競爭難以奏效，進而不可能為醫(yī)療服務(wù)的供需雙方提供雙贏結(jié)果。

圖：大規(guī)模醫(yī)療事故

如要解決美國醫(yī)療的上述重大問題，路在何方？兩位作者坦承，他們無意也無力在這本書中繪制美好的醫(yī)療改革和社會保障藍圖，但仍然嘗試給出一些建設(shè)性意見。其中，他們特別強調(diào)二次收入分配和建立社會醫(yī)療保障的重要性。他們指出，美國目前的稅收制度需要改革，使其為全民提供更為公平的收入分配和社會保障，而不是當(dāng)下的“劫貧濟富”。不過，他們也再三聲稱，明確不贊成優(yōu)先考慮對收入頂端的所有富豪課以重稅來“劫富濟貧”。這里，他們特別強調(diào)了區(qū)別“不平等”和“不公平”的重要性，前者包含了合法收入的差距，后者則是不義之財?shù)慕Y(jié)果。所以，公共稅收政策的改革應(yīng)該著力于如何“限制尋租和減少掠奪”，而“不必對被普遍認(rèn)為公平收入的那一部分收入和財富征收高額稅賦”。他們不無哲理地比喻道：“阻止小偷的正確方法是不讓他們偷竊，而不是給他們加稅?！?/p>

至于如何才能成功改革美國的稅收政策、社會保障及其醫(yī)療體制，兩位作者并未進一步展開論證，我想也不該做更多苛求?？陀^而言，這既非這本書的篇幅所能涵蓋的內(nèi)容，也不是僅憑兩位作者就能完成的重任。溫家寶總理在任期間曾經(jīng)說 “醫(yī)改是一項世界性難題”，此話真的一點兒也不夸張。關(guān)注各國醫(yī)改的讀者朋友也許知道，迄今為止，還未發(fā)現(xiàn)哪個國家的醫(yī)療制度堪稱典范，足以成為眾多國家效仿的模式。事實上，醫(yī)療制度何去何從正越來越成為影響各國政治、社會、經(jīng)濟發(fā)展取向的重大議題，也是各國爭論不休的熱點、焦點問題。

在此，請容我對此書的結(jié)論要點從不同的視角談三點個人之見。

01

關(guān)于醫(yī)療市場的競爭問題

在國際醫(yī)改和健康經(jīng)濟學(xué)文獻中，一方面，大家普遍認(rèn)同經(jīng)濟學(xué)諾貝爾獎得主肯尼斯·阿羅教授關(guān)于醫(yī)療市場具有信息不對稱的一般性特征；另一方面，也開展了大量關(guān)于醫(yī)療市場競爭效應(yīng)的實證研究。

雖然研究結(jié)果不盡相同，正面、負(fù)面的都有，但就我所知，競爭有利于促進服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量甚至成本管理的實證文獻仍是主流。哈佛大學(xué)商學(xué)院被譽為“競爭戰(zhàn)略之父”的邁克爾·波特教授甚至聲稱，美國醫(yī)療問題的癥結(jié)非但不是競爭本身或過度，而恰恰是缺乏有效競爭所致。

02

關(guān)于醫(yī)療費用增長問題

對此，我特別贊同哈佛大學(xué)經(jīng)濟學(xué)家大衛(wèi)·卡特勒強調(diào)的一個觀點：醫(yī)改經(jīng)濟學(xué)分析不該以控制醫(yī)療費用上漲為目的，而應(yīng)聚焦于分析每一美元醫(yī)療開支的健康回報是否值得。

芝加哥大學(xué)諾貝爾獎得主羅伯特·福格爾也曾在相關(guān)論著中獨立提出了高度一致的見解。基于這個邏輯，國家醫(yī)改的要務(wù)之一應(yīng)是加強對醫(yī)藥技術(shù)和臨床服務(wù)開展系統(tǒng)的經(jīng)濟學(xué)成本效益評價，從而不斷完善醫(yī)保目錄和支付手段。

事實上，各國近年來的確也正在此方面不斷推進相關(guān)工作，包括中國的全民醫(yī)保近期開展的藥物經(jīng)濟學(xué)評價，以及英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）和美國臨床與經(jīng)濟評價研究所（ICER）等機構(gòu)發(fā)揮的重要作用。

03

關(guān)于美國資本主義與社會保障制度

眾所周知，歐洲主要國家的資本主義制度伴隨了強烈的高稅收、高福利的國家社會保障色彩，美國長期踐行的則更是以捍衛(wèi)“個人選擇自由”為核心價值觀的資本主義制度，主張“小政府、大社會”的價值取向和公共政策。

因此，如要推行更為徹底的社會保障和全民醫(yī)保制度，必定要求美國民眾放棄更多的個人選擇和資源支配權(quán)，從而讓位于政府扮演更大的資源配置角色。對于美國人而言，此舉非同小可，而是大是大非問題，更不是總統(tǒng)、政府、國會說了就能算事。

想想看，歷經(jīng)多少前任總統(tǒng)的醫(yī)改嘗試失敗之后，奧巴馬總統(tǒng)好不容易成功通過了美國全民醫(yī)保法案，也還險些因此被控為有悖美國自由精神的“違憲”之舉而被彈劾。雖然逃過此劫，但特朗普上臺后，仍舊以同樣理由繼續(xù)著推翻該法案的努力。

目前來看，美國全民醫(yī)保的命運仍然堪憂。即使兩位作者也在這本書的結(jié)尾章節(jié)告誡，“我們也清楚地意識到政府的危險，更大的政府意味著更多的尋租空間和更大的不平等”。他們坦言，曾經(jīng)考慮以“資本主義的失敗”為部分副書名，但最終選擇了“資本主義的未來”，表達其希望擁有的更美好的未來。

以上只是我的幾點淺見，既不全面，更談不上正確與否，就當(dāng)拋磚引玉吧。

最后，我還想與青年讀者啰唆兩句如何更好地閱讀這本書的體會。這本書既涉及很多政治性很強的議題，又不乏學(xué)術(shù)性很深的研究問題。因此，我會盡量學(xué)習(xí)兩位作者的治學(xué)精神，對于書中呈現(xiàn)的爭議性、沖擊性很強的觀點結(jié)論，無論我們同意與否，接受還是棄之，只要堅持開放性、批判性的思維態(tài)度，相信更會受益匪淺。無論如何，我相信大多讀者不會后悔閱讀此書。

美國怎么了

絕望的死亡與資本主義的未來

Deaths of Despair and the Future of Capitalism

[美]安妮·凱斯（Anne Case）

[美]安格斯·迪頓（Angus Deaton）著

《紐約時報》《華爾街日報》暢銷榜作品， 2020 《金融時報》 -麥肯錫年度最佳商業(yè)圖書 美國科學(xué)院院士安妮 ·凱斯、2015年諾獎得主安格斯·迪頓新作

美國中年白人死亡率奇高，究竟是什么原因？ 美國中年白人為何紛紛走向不自救的道路？ 為何西方多家媒體說美國 “失調(diào)”，資本主義是否走入危機？ 今日美國如何陷入困境？ 一個關(guān)于正在“褪色”的美國夢和關(guān)于絕望、病痛與死亡的故事，開創(chuàng)性地探討美國的財富不平等和健康不平等，從另一個層面解讀了今日美國的狀況是如何形成的。

北京大學(xué)教授劉國恩作序，《美國真相》作者斯蒂格利茨、哈佛大學(xué)教授羅伯特 ·帕特南、《自然》、《新科學(xué)家》等多位學(xué)者和媒體盛贊，《參考消息》《 中國社會科學(xué)報》等國內(nèi)多家媒體搶先報道。