原創(chuàng) 界弟 醫(yī)學(xué)界

“其他除草劑掛羊頭賣狗肉的情況如何監(jiān)管？”

被稱為“死亡之水”和“農(nóng)藥毒王”的百草枯，終于要離開中國市場了。

9月25日，我國農(nóng)業(yè)農(nóng)村部官網(wǎng)發(fā)布《農(nóng)業(yè)農(nóng)村部辦公廳關(guān)于切實加強(qiáng)百草枯專項整治工作的通知》稱，百草枯母藥生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的百草枯產(chǎn)品只能用于出口，不得在境內(nèi)銷售。

這是繼2016年之后國家針對百草枯發(fā)布的又一禁令。

百草枯作為一種具有高效觸殺作用和內(nèi)吸作用的滅生性除草劑，曾在農(nóng)業(yè)市場風(fēng)靡一時，在城鎮(zhèn)化快速發(fā)展的中國極大提高了耕作效率。但其卻由于劇毒和易得性成為常見的“自殺工具”，農(nóng)藥中毒悲劇層出不窮。

2018年，曾因一張照片走紅網(wǎng)絡(luò)的17歲蘇州“殺魚弟”孟凡森與家人爭執(zhí)后喝百草枯自殺，引起廣泛社會關(guān)注。同年，浙江湖州德清一家三口誤將百草枯當(dāng)醬油，因一碗紅燒肉中毒。

“殺魚弟”孟凡森

據(jù)媒體報道，在百草枯被禁之前，國家農(nóng)業(yè)部曾在北京市河南大廈約談百草枯生產(chǎn)龍頭企業(yè)，會議上通報，年均百草枯中毒發(fā)病人數(shù)可能達(dá)到了數(shù)萬人。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科副主任、中毒與職業(yè)病科主任、博士研究生導(dǎo)師菅向東向“醫(yī)學(xué)界”表示：“2016年7月1日，國家停止百草枯水劑在國內(nèi)銷售和使用。但事實上還有很多百草枯搖身一變?yōu)閿巢菘臁５侥壳盀橹?，我們科室真正百草枯中毒的患者依然占?jù)60~70%的比例。

我們期待這次文件下發(fā)之后情況能有改善。但是其他除草劑掛羊頭賣狗肉的情況如何監(jiān)管、控制，可能還得拿出一些具體的措施和辦法……相關(guān)毒檢能不能做到？誰去做？這很關(guān)鍵?！?/p>

齊魯醫(yī)院中毒科病房內(nèi)的患者家屬/拍攝：從小新

百草枯退市，敵草快中毒治療尚無標(biāo)準(zhǔn)

2016年百草枯水劑被禁，相應(yīng)的膏劑、粉劑依然在市場上流通。近期新規(guī)中所有百草枯產(chǎn)品均禁止在境內(nèi)銷售。

隨著百草枯退出市場，其替代產(chǎn)品的銷售量逐漸增加，其中增長最快的是一種叫“敵草快”的產(chǎn)品。敵草快與百草枯是“孿生兄弟”，均屬于聯(lián)吡啶類除草劑。

敵草快查房中的菅向東

有研究預(yù)計，與敵草快相關(guān)的中毒病例將會增加，但大部分急診醫(yī)生對此還較為陌生。

從國外來看，由于百草枯對人畜均有較強(qiáng)毒性，歐美國家較早便開始限制其生產(chǎn)銷售。美國毒理數(shù)據(jù)庫提示，1998~2013 年間全美醫(yī)院共接診百草枯中毒患者僅693例，同期敵草快中毒患者高達(dá)2128例，且自2009年開始呈逐年增多趨勢。

菅向東所在的齊魯醫(yī)院是全國最大的百草枯中毒治療基地。在治療過程中，他發(fā)現(xiàn)除草劑中毒的兩種新情況。第一是農(nóng)藥商品名與化學(xué)名不一致，很多貼有“敵草快”、“草銨膦”、“草甘膦”等標(biāo)簽的除草劑中，實際上混合有百草枯成分。

其次，正規(guī)敵草快服用劑量小于約100ml時，其毒性比百草枯弱；但服用劑量超過約100ml時，其毒性超過百草枯，一旦患者出現(xiàn)意識障礙、無尿、心衰等癥狀，可能存在猝死風(fēng)險。

齊魯醫(yī)院病房內(nèi)，醫(yī)生正在為患者進(jìn)行血液灌流/拍攝：從小新

上述農(nóng)業(yè)部新規(guī)印證了菅向東的觀察。文件中提到：“要加強(qiáng)對敵草快、草甘膦、草銨膦等滅生性除草劑產(chǎn)品的監(jiān)督抽查，重點抽查是否非法添加了百草枯隱性成分，一旦發(fā)現(xiàn)非法添加行為要追溯求源，及時追查其進(jìn)貨來源和生產(chǎn)源頭，堅決依法打擊非法添加百草枯隱性成分的行為。 ”

2018年，一項來自北京協(xié)和醫(yī)學(xué)基金的項目研究顯示，單純敵草快中毒一般預(yù)后良好，但如合并百草枯、草甘膦等其他除草劑中毒時，一般預(yù)后不佳。如患者出現(xiàn)急性腎衰竭、麻痹性腸梗阻、低血壓、室性心律失常、昏迷等情況，均提示預(yù)后較差。

目前國內(nèi)外關(guān)于敵草快的研究較少，也沒有敵草快中毒診治的臨床指南或?qū)＜夜沧R。

一項2019年的研究提到，臨床醫(yī)生往往根據(jù)2013年版百草枯中毒診治專家共識對敵草快患者進(jìn)行診斷、評估和治療。但兩種藥物臨床表現(xiàn)和預(yù)后存在差異。急診科醫(yī)生臨床實踐中發(fā)現(xiàn)根據(jù)百草枯的治療經(jīng)驗評估敵草快中毒患者的病情并不準(zhǔn)確，有時患者的實際臨床表現(xiàn)與預(yù)估情況完全相反，給臨床醫(yī)生帶來很大困惑。

難以普及的毒檢

多篇關(guān)于除草劑中毒治療的論文中均提到目前臨床毒檢受限的情況。

有研究表明，在實際工作中接診醫(yī)生很難根據(jù)患者病史信息準(zhǔn)確評估服毒劑量。同時患者服藥后是否嘔吐出部分藥液、體重差異、中毒后來診時間、患者實際臟器損傷情況等均會影響病情。

因此，對中毒患者進(jìn)行血液毒理學(xué)檢查極為重要。通過鑒別患者血、尿樣本中是否含有農(nóng)藥，相關(guān)檢測可以幫助醫(yī)生評估患者預(yù)后、調(diào)整治療方案。

然而，目前針對敵草快和百草枯的血液毒理學(xué)檢測方法如毛細(xì)管電泳法、高效液相色譜法等方法價格昂貴，且標(biāo)本預(yù)處理復(fù)雜，并不適用于急診檢測。

百草枯尿液檢測試劑盒使用說明

據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，目前醫(yī)院毒檢相關(guān)檢驗項目多屬于自建方法自制試劑（LDT試劑），未取得《醫(yī)療器械注冊證（體外診斷試劑）》，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用辦法》等規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能開展未取得相關(guān)資質(zhì)的檢測項目。

也就是說，目前臨床應(yīng)用較為普遍的初步毒檢方法（定性及半定量“兩步法”），實際上處于灰色地帶。相關(guān)國內(nèi)檢測標(biāo)準(zhǔn)、定價依然空白。

“這個東西違規(guī)就是賣假冒產(chǎn)品，處理起來比賣假冒農(nóng)藥還麻煩……所以說醫(yī)生也很難當(dāng)”，上述業(yè)內(nèi)人士告訴“醫(yī)學(xué)界”。

資料來源：

1.農(nóng)業(yè)農(nóng)村部辦公廳關(guān)于切實加強(qiáng)百草枯專項整治工作的通知

http://www.moa.gov.cn/govpublic/ZZYGLS/202009/t20200925_6353215.htm

2.誤將百草枯當(dāng)醬油 一碗紅燒肉毒倒一家3口

http://www.xinhuanet.com/local/2018-08/15/c_1123272754.htm

3.奪命百草枯：每年約萬人中毒致死 沒一例救活

4.臨床需警惕與敵草快中毒伴隨的百草枯中毒（附二例報告）.臨床誤診誤治.2018年4月

5.2016~2018年間40例敵草快中毒患者的死亡危險因素分析.臨床急診雜志.2019

來源：醫(yī)學(xué)界

作者：從小新

審稿：田棟梁

校對：臧恒佳

原標(biāo)題：《百草枯境內(nèi)禁售后，農(nóng)藥中毒的悲劇能減少嗎？》

閱讀原文