原創(chuàng) 呼吸青年作者 醫(yī)學界呼吸頻道

別把鍋都甩給衛(wèi)生棉條！

關于中毒性休克綜合征Toxic shock syndrome （TSS），大家是否有所耳聞？

之前一直有個梗是說TSS“是一個由衛(wèi)生棉條引發(fā)可怕的疾病”。

TSS到底是怎么一回事？如何選擇抗菌藥物治療？讓我們通過案例來一探究竟？

病例回顧：

患者女，25歲，主因左下腹鈍痛伴彌漫性粉紅色皮疹2天就診急診。

▎現(xiàn)病史：1周前，患者于學生醫(yī)療保健中心診斷為鏈球菌咽喉炎，予阿莫西林治療后出院。3天前，患者開始出現(xiàn)彌漫分布的粉紅色皮疹，皮膚科醫(yī)生診斷為阿莫西林過敏所致藥疹，予停用阿莫西林，加用潑尼松治療。

患者隨后出現(xiàn)乏力、眩暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱和左下腹鈍痛?；颊叻裾J陰道出血或異常分泌物、排尿困難、尿頻或尿急、黑便或便血。

▎既往史、個人史：既往體健，否認藥物服用史，否認過敏史。偶爾飲酒，否認吸煙或吸食違禁藥品。否認使用衛(wèi)生棉條。

▎體格檢查：口腔溫度103.46°F （39.7°C），呼吸頻率20次/min、血氧飽和度93%、血壓65/35 mmHg、心律齊，心率波動在110-120 bpm。神志清楚，精神正常、面色蒼白、病態(tài)面容。全身彌漫分布紅白相間斑疹，局部皮膚溫暖、干燥。口咽清潔，無滲出或紅斑。

肺部聞及彌漫分布中濕啰音。心音正常，心律齊，毛細血管再充盈時間延長。腹軟，左下腹深壓痛，未觸及腹部包塊，肝脾未觸及。盆腔查體未見陰道或盆腔病變、宮頸搖擺痛、附件腫塊或壓痛，未發(fā)現(xiàn)異物。

▎輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)31.6*109/L，中性粒細胞百分比13%。血清肌酐2.4 mg/dL（211.2 μmol/L）。動脈血氣分析示二氧化碳分壓（PCO2 ）27 mmHg，氧分壓（PO2 ）56 mmHg，HCO3- 19 mmol/L，BE 4.4 mmol/L（正常范圍0-2 mmol/L）。尿液分析、宮頸分泌物革蘭染色、胺臭味試驗均陰性。胸片符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的表現(xiàn)。

圖1 胸片示ARDS

▎診療經(jīng)過：考慮患者呼吸衰竭，行快速誘導氣管插管?？紤]患者不明原因感染性休克，經(jīng)驗性予克林霉素、萬古霉素和美羅培南抗感染治療、完善血、尿、呼吸道病原學培養(yǎng)，抗鏈球菌溶血素O（ASO）、中毒性休克綜合征毒素-1（TSST-1）抗體。暫緩腰穿，收入內(nèi)科重癥監(jiān)護室（MICU）進一步診治。

01

基于以上信息，患者最有可能的診斷是？

A.瘧疾

C.壞死性筋膜炎

B.中毒性休克綜合征

D.葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征

答案

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B

討 論——by小布

TSS本身并不是一種疾病，而是細菌感染時的并發(fā)癥，主要包括金黃色葡萄球菌或化膿性鏈球菌產(chǎn)生外毒素引起的。

表1 TSS 2種致病菌

1980年，由于衛(wèi)生棉條制作工藝的缺陷，健康年輕月經(jīng)期女性的金黃色葡萄球菌TSS發(fā)病率急劇增加。衛(wèi)生棉條破壞了月經(jīng)期的酸性陰道環(huán)境，提高了陰道的氧分壓和二氧化碳水平，為金黃色葡萄球菌的生長提供了良好的環(huán)境。

這些病例被報道后，衛(wèi)生棉條的制作工藝發(fā)生了變化，金黃色葡萄球菌TSS的發(fā)病率從1980年的12/100000下降至1986年的1/100000，1996年的發(fā)病率為0.5/100000。

1993年化膿性鏈球菌TSS被報道，1999年的發(fā)病率為4.3-5.5/100000，兒童死亡率為5%-10%，成人死亡率為30%-80%。

表2 鏈球菌TSS診斷標準

區(qū)分金黃色葡萄球菌TSS和鏈球菌TSS存在困難，兩種綜合征均表現(xiàn)為非特異性全身癥狀和體征。感染通常位于鼻咽、口咽、陰道或皮膚，然而50%的病例沒有明確的感染灶。

一些癥狀和體征也許可以協(xié)助區(qū)分這兩種病因。金黃色葡萄球菌TSS患者傾向于出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、全身性紅皮病、結膜充血和/或嚴重的肌痛。鏈球菌TSS患者經(jīng)常出現(xiàn)軟組織壞死（例如，蜂窩織炎、膿腫、肌炎或壞死性筋膜炎）、流感樣癥狀和水痘（沒有進行疫苗接種的患者）。

實驗室檢測外毒素通常是區(qū)分這兩種病因的唯一方法。75%的金黃色葡萄球菌TSS患者由TSST-1導致（90%的經(jīng)期病例和50-60%的非經(jīng)期病例）。如果檢測到TSST-1抗體存在，金黃色葡萄球菌TSS的特異性高達90%。

鏈球菌TSS由不同的外毒素介導，但是全都與細菌細胞膜上的M蛋白相關。鏈球菌外毒素A、B、C僅出現(xiàn)在13%的鏈球菌TSS病例，而M蛋白存在于75%的病例。然而，目前沒有可靠的方法用于檢測M蛋白。

鏈球菌溶血素O是另一種鏈球菌產(chǎn)生的毒性免疫原性蛋白，能夠通過檢測抗鏈球菌溶血素（ASO）的濃度進行評估。這項檢測的敏感性62%-76%，特異性79%-85%。因此，ASO濃度升高通常提示病因為鏈球菌。

75%的鏈球菌TSS病例血培養(yǎng)結果陽性，非經(jīng)期金黃色葡萄球菌TSS患者中，50%的病例血培養(yǎng)結果陽性，而在經(jīng)期TSS病例中血培養(yǎng)陽性率＜5%。

患者收入MICU后呼吸狀態(tài)穩(wěn)步改善，48 h后拔管，繼續(xù)克林霉素和美羅培南治療。

腰椎穿刺顯示葡萄糖和蛋白質(zhì)水平正常，沒有白細胞，革蘭染色和培養(yǎng)陰性。患者的HIV、流感病毒A/B抗原、球孢子菌和傳染性單核細胞增多癥培養(yǎng)均陰性，血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)和呼吸道培養(yǎng)均陰性。2周后TSST-1抗體回報陽性，ASO濃度正常。

治療序貫為口服抗生素，患者腎功能和白細胞計數(shù)緩慢恢復正常，14天后出院回家?；颊咦罱K的出院診斷為金黃色葡萄球菌TSS，可能來源于呼吸道疾?。ɡ绶窝祝?/p>

02

下列實驗室檢查，哪項在金黃色葡萄球菌TSS中最少見？

A.TSST-1抗體陰性

C.血清肌酐水平升高

B.血培養(yǎng)陰性

D.ASO濃度正常

E.上述所有均見于金黃色葡萄球菌TSS

答案

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E

討論——by 孫丹雄

TSS是特殊類型的感染性休克，特指細菌毒素導致的休克。

金葡菌導致的TSS目前已非常少見，近些年少有確診且報道的病例，不同的文獻觀點頗有差異。

1981年，美國CDC確定的TSS定義的6項標準：

①發(fā)熱，體溫≥38.9℃；

②全身彌漫性皮膚充血；

③發(fā)病1～2周后皮膚脫皮，特別是手心和足底；

④低血壓或體位性暈厥；

⑤有3個以上器官受損；

⑥血、咽試子或腦脊液細菌培養(yǎng)陰性，其它傳染病血清學反應陰性。

符合上述6項臨床指標者為確診病例。

從診斷標準可以看出，診斷金葡菌TSS需要細菌培養(yǎng)陰性。但后來很多學者認為，金葡菌TSS的診斷必須有病原學證據(jù)始可確診。沒有實驗室檢查則很難區(qū)分到底是金葡菌還是鏈球菌導致的TSS。

所以有學者認為。非經(jīng)期金葡菌TSS的診斷更需重視下列實驗室檢查：

①臨床分離到金葡球菌；

②實驗室檢測到中毒性休克毒素-1（toxic shock syndrome toxin-1, TSST-1）或金葡球菌其他毒素；

③血中檢測不到TSST-1抗體（患者缺乏TSST-1抗體，所以才容易患?。?。

綜上所述，金葡菌TSS患者常常TSST-1抗體陰性，血培養(yǎng)一般為陰性，因為存在休克血清肌酐水平通常升高，鏈球菌感染的指標ASO濃度正常。

02

下列哪種經(jīng)驗性抗感染治療方案是TSS患者的首選？

A.青霉素+紅霉素

B.克林霉素+萬古霉素+青霉素

C.克林霉素+甲氧芐啶/磺胺甲惡唑

D.單用青霉素

E.青霉素+萬古霉素+慶大霉素

答案

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B

討論——by 放蕩不羈藥匣子

不管TSS由何種細菌引起，TSS的初始治療是相同的，晶體液和升壓藥用于治療低血容量性休克，密切監(jiān)測患者的平均動脈壓和中心靜脈壓。青霉素或β-內(nèi)酰胺類抗生素用于治療鏈球菌TSS，萬古霉素或半合成抗葡萄球菌青霉素用于治療金黃色葡萄球菌TSS。

克林霉素為TSS的標準治療藥物，其臨床療效顯著優(yōu)于青霉素或β-內(nèi)酰胺類抗生素（83% vs 14%）。相比于青霉素，克林霉素有更長的抗生素后效應，通過抑制鏈球菌M蛋白的產(chǎn)生更好的實現(xiàn)促進細菌吞噬的作用。此外，克林霉素能夠降低90%病例的TSST-1水平，而青霉素或其他β內(nèi)酰胺類抗生素也許會增加TSST-1水平。

由于該案例非我國病例，抗菌藥物選擇時應結合本地耐藥情況。目前我國鏈球菌對克林霉素耐藥率較高，但對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）耐藥率在30%以下。

圖2 不同細菌對克林霉素耐藥率

目前我國青霉素對鏈球菌仍保持高度敏感，但對葡萄球菌包括MSSA耐藥率較高。

圖3 不同細菌對青霉素的耐藥率

國外關于TSS患者經(jīng)驗性抗感染治療方案首選克林霉素+萬古霉素+青霉素。

有人可能會有疑問？真的需要這么多抗菌藥物聯(lián)合么？個人覺得還是有必要的。

首先中毒性休克綜合征毒素-1（TSST-1）是超抗原，會促進免疫系統(tǒng)對嚴重感染時過度反應，造成機體炎癥蔓延和發(fā)熱時進入休克狀態(tài)，如果不能及時有效的抗感染治療可迅速導致多臟器衰竭例如急性腎衰竭（血清肌酐＞2 mg/dL或已有腎臟疾病患者血清肌酐＞2倍基線值）、ARDS、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。嚴重可導致患者死亡，因此對于嚴重感染時的經(jīng)驗性治療該出手時就出手，當出現(xiàn)危及生命的嚴重感染時，不能明確是否為耐藥的金葡菌感染時需覆蓋MRSA經(jīng)驗性治療。

關于抗菌藥物的合理使用，我們不僅要學會克制的減法，“重拳出擊”的加法也不能忘。金黃色葡萄球菌TSS病死率在3%~5%，化膿性鏈球菌TSS病死率＞40%，但如果能及時治療是可以完全治愈的。

如果能明確診斷，也能明確病原體是MSSA或MRSA可減少抗菌藥物的聯(lián)合。

表3 2種TSS治療方案

其實除了使用衛(wèi)生棉條的女性，燒傷、昆蟲叮咬及術后感染也可能引起TSS，所以不分性別，男性和兒童也有可能患病。對于使用衛(wèi)生棉條的小姐姐們來說也不必過度恐慌，隨著產(chǎn)品的改進，現(xiàn)已不常見其致病了。

參考資料：

[1] https://reference.medscape.com/viewarticle/832278_1

[2] CHINET云數(shù)據(jù)

[3] 《ABX指南：感染性疾病診斷與治療（第2版）》

本文首發(fā)：醫(yī)學界呼吸頻道

本文分析作者：小布、孫丹雄、放蕩不羈藥匣子

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